真武汤急症应用探析

张滨滨 屠鸿萍 叶呈广 金长康

（浙江省台州市黄岩区中医院，浙江 台州 318020）

真武汤为《伤寒论》名方，原名玄武汤。玄武是北方的水神，负责镇寒水。宋代为避传说中的财神赵玄朗之讳，而改名为真武汤。可见真武汤就是镇下焦的寒水之气的方。真武汤为古代水气病用方，是经典的温阳利水方［1］。笔者试从急症应用角度探讨真武汤，以期抛砖引玉。

1 方证探析

真武汤在《伤寒论》中出现2次，第一次见于第82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者，真武汤主之”［2］。太阳病理应用汗法而解，发汗后表证仍不解除，患者仍然发热，并出现心下悸动，头晕目眩，身体肌肉抽动，摇摇晃晃要仆倒在地。胡希恕指出此为太阳病兼有水饮内停之证，若不兼驱其水而但发汗，不但表证不解，而且使津液大虚而陷于阴证［3］。太阳病发汗太过，损伤阳气，阳虚不能主水，水停心下，水气凌心则心下悸，水饮上犯，上冒清阳则头眩，水邪浸渍经脉肌肉则身瞤动、振振欲擗地。表里兼证，即是以表证为主，治表必须兼顾于里［4］。

真武汤的论述还见于《伤寒论》第316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”［2］。条文冠以少阴病即提示有脉微细，但欲寐之症，过了二三日不愈，迁延至四五日，出现了腹痛，小便少或小便清长，四肢沉重疼痛，下利清谷，或咳嗽，或呕吐，都是有水气的表现。水气是因素体脾肾阳衰，蒸腾气化功能失司，或汗后、病后、饮食不当、失治误治，造成水液代谢失调，停留于体内某一部位的病理之水。水气既是病理产物，同时也可以成为致病因素［5］。少阴病久留不愈，阳气渐虚，水气肆虐，脉气不通则腹痛，水邪浸渍四肢则四肢疼痛沉重，水邪浸渍肠胃，寒湿下注则下利，气不化津则小便不利，阳不摄阴则小便清长，水气浸淫于肺，肺失宣降则咳，水气犯胃，胃气上逆则呕。

综上所述，真武汤的病机为脾肾阳虚，水气内停。方证特点是：全身倦怠感，四肢冷，体力下降，脉沉弱或浮弱。或发热，或头眩，或腹痛，或腹泻，或心悸，或小便不利等［6］。可用于多种原因所致的心功能不全或心力衰竭，阳虚型的高血压、低血压和心律失常，以水肿为主要症状的慢性肾炎、尿毒症、肝硬化腹水，内耳眩晕症，血栓闭塞性脉管炎，胃肠虚弱者的急慢性腹泻、胃炎，坐骨神经痛，虚弱体质的发热等［7-8］。这些疾病均可见于急诊临床中，只要抓住病机，方证对应，就能有效，故真武汤治疗多种疾病，正是中医学中“异病同治”的体现。临床中许多急重病症都表现为阳虚饮停证，如心力衰竭、支气管哮喘急性发作、休克、眩晕综合征、感染性腹泻、急性尿潴留、癌性疼痛、肾绞痛等，患者只要出现了真武汤证，就可以应用真武汤，即有是证，用是方。临床具体应用时，可不必拘泥于《伤寒论》原文，可适当化裁加减，以治疗多种因阳虚而致的虚寒性病证［9］。

2 方药特点

真武汤由附子一枚、茯苓三两、白术二两、白芍三两、生姜三两组成，用药简单，组方精妙。附子辛甘大热，温阳散寒，峻补元阳，通行十二经脉。日本汉方家汤本求真谓之用于阴虚证，即新陈代谢机能之极度衰沉者，能使之兴奋［10］。附子具有温肾暖土，恢复气化功能，使水有所制，为君药。白术甘温，健脾燥湿，温补中焦，使水有所制，《神农本草经》谓之能除风寒湿痹，《药征》谓之主利水也。茯苓淡渗利湿，使水气从小便而走，《药征》谓之主治悸及肉瞤筋惕。白术和茯苓是仲景方的常用方根，二者相配主治口渴、小便不利、目眩、心下胀满者［11］。白芍缓急止痛除血痹，血有余便是水，故芍药行血而利小便，有人谓白芍为遏制姜附的温燥之性所用，恐姜附伤阴，然本方所利水气，为体内水液代谢失常产生的病理之水，利之唯恐不及，无须固护，何来伤阴之说［12］。生姜辛温散水气兼解表。诸药共奏温阳利水，通利表里上下，恢复三焦气化行水之功。

3 验案举隅

3.1 急性胃肠炎伴低血压 患某，女性，53岁。2017年5月13日19∶00初诊。患者中午进食海鲜后出现阵发性脐周绞痛，恶心呕吐，非喷射性，呕吐胃内容物，无咖啡色物质，腹泻20余次，初为稀褐色便，无黏液脓血，后为淡黄色水样便，无里急后重感，由家属送至急诊。刻下症见：形体瘦弱，面色苍白，精神疲倦，头昏欲睡，周身酸痛乏力，怕冷欲盖被，低热，体温37.8℃，手足尚温，无汗，肠鸣腹痛，泻下清水样便，从中午到现在未解小便，口干，喜饮温水，舌淡红，苔薄白，脉沉细数。血压偏低，90/60mmHg。血常规：WBC 6.8×109/L，N 60%，超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）18 mg/L，SAA 90 mg/L。血钾：3.15 mmol/L。血钠：130 mmol/L。血氯：89 mmol/L。大便常规：白细胞6～8/HPF，隐血（++）。中医诊断为下利，辨证为少阴太阴合病，脾肾阳虚，水饮留肠。治宜温肾助阳，利水止泻，予真武汤。药用：制附子20 g，茯苓20 g，炒白术 15 g，白芍 20 g，干姜 20 g。免煎颗粒热水冲服。同时予静脉补充电解质。21∶00患者未再腹泻，腹痛减轻，精神转佳，怕冷消失，解小便1次，血压110/75 mmHg，体温36.5℃。复查电解质正常。予参苓白术散调理善后。

按：阳明下利多湿热实，太阴下利多饮寒虚［13］。本例属太阴下利，肾阳亏虚，火不暖土，腐熟无权，膀胱气化不利，故泄泻和尿少同见。龙野一雄认为真武汤可用于虚证的下利，特征为水样便或泥状便，尿利减少，有时腹部钝痛，排便后有脱力感者多［14］。《类聚方广义》谓腰疼腹痛，恶寒，下利，日数行，夜间尤甚者，称之为疝痢，宜此方。又久痢，见浮肿，或咳，或呕者，亦良［15］。 因急诊患者病情紧急，需要立即服药，故选用免煎颗粒，生姜一味只能由干姜代替。

3.2 眩晕综合征 患某，女性，38岁。2017年6月2日7∶00初诊。“眩晕”病史10年，反复发作，每次发作需到医院静滴扩张脑血管、活血化瘀类药物数日，并卧床1周才能下床活动。今晨睡醒后即感头晕目眩，如坐舟车，闭目休息几分钟后勉强坐起，下地走路如踩棉花，头重脚轻，有欲倒之势，不敢睁眼和转头，否则会加重天旋地转的感觉。伴有恶心呕吐，呕吐清水，由家属送至急诊。刻下症见：形体中等，面色黯淡，紧闭双眼，神疲倦怠，不想理人，眩晕不止，呕吐清水痰涎，口中和，手足冷，冒冷汗，二便调，舌淡胖，有齿痕，苔水滑，脉沉弱。头颅CT平扫未见异常。中医诊断为眩晕，辨证为下焦虚寒，痰饮上逆，蒙蔽清窍。治宜温阳镇水，化饮降逆，予真武汤：制附子15 g，茯苓30 g，炒白术20 g，白芍20 g，干姜20 g。免煎颗粒热水冲后少量频服，以免吐药。当天10∶00感眩晕已去大半，呕吐止，敢睁眼，效不更方，继服3剂，诸症悉除。

按：本例头晕目眩，步态不稳，如踩棉花，正是“振振欲擗地者”，方证对应，效如桴鼓。日本汉方家指出真武汤可治疗阴证之眩晕，表现为腹部柔软无力、颜色苍白、手足厥冷、脉亦软弱［16］。古有“无痰不作眩”“无虚不作眩”之说，可见眩晕一症与痰、虚密不可分，而真武汤正是治疗阳虚水泛，痰饮上冲的良方。

3.3 病毒性心肌炎伴急性左心衰 患某，男性，22岁。2017年7月11日9∶00初诊。4周前受凉后出现鼻塞、流涕、轻微咳嗽，基本痊愈，2周前出现胸闷心悸，活动后加重，在本院查心肌酶谱CK、CK-MB、LDH升高、肌钙蛋白0.31 ng/mL，呼吸道病毒检测阴性，心电图：正常心电图。超声心动图：二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF：50%。诊断为病毒性心肌炎，卧床休息并予营养心肌治疗，好转出院。近5 d劳累后出现胸闷气急、心悸，由家属送至急诊。刻下症见：形体瘦高，面色 白，颜面浮肿，神情紧张，端坐呼吸，气喘吁吁，心慌胸闷，咳少量泡沫样白痰，口唇发绀，颈静脉怒张，形寒怕冷，手足湿冷，头汗如洗，足背水肿，口中和，小便少，大便调，舌淡嫩，苔白腻，脉沉细弱数。查体：心率110次/min，律齐，心尖区可闻及Ⅱ级吹风样收缩期杂音，心界向左扩大，两肺满布细湿啰音。BNP：480 pg/mL。心电图：窦性心动过速，S-T段压低，频发室性早搏。考虑急性左心衰，予吸氧、强心、利尿后仍喘促同前，试用中药治疗。中医诊断为喘证，辨证为心肾阳微，气化无能，水邪内泛，逆射凌心。治宜振奋心肾阳气，利水豁痰降逆，予真武汤加肉桂、生龙骨、生牡蛎：制附子25 g，茯苓30 g，炒白术 30 g，白芍 20 g，干姜 20 g，肉桂 10 g，生龙骨 15 g，生牡蛎15 g。免煎颗粒热水冲服。12∶30患者解出大量小便，气喘减轻，汗止。继服3剂，气喘缓解，仅在剧烈活动后感心悸气短，水肿渐消，予桂枝加龙骨牡蛎汤合生脉散调理善后。随访半年，无后遗症。

按：本例患者病毒性心肌炎未愈，劳累后引起心脏负荷过大，而导致心力衰竭。心力衰竭属中医“喘证”“水气病”范畴，《素问·汤液醪醴论》提出治水三法，即“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”，真武汤为“洁净府”之法。此患者病机为阳虚水泛，凌射心肺，故选用温肾强心、宣痹利水之真武汤，正是取壮火制水之意，乃是治本之大法。加入肉桂、生龙骨、生牡蛎乃是取桂甘龙牡汤之意，加强温补心阳，潜镇心神。

3.4 急性发热 患某，女性，50岁。2017年8月15日13：00初诊。上午突发畏寒发热，周身酸痛，头痛如裂，自测体温39.5℃，服“美林10 mL”后汗出湿衣，体温却不降反升，由家属送至急诊室。刻下症见：形体偏胖，面色少华，精神疲软不振，昏昏欲睡，回答问题缓慢，发热，体温39.7℃，恶寒，微微出汗，头身疼痛，一上午无尿，口咽干，欲饮热水但不多，愠愠欲吐，四肢不温，舌淡胖，苔滑腻，脉浮弱数。查体：咽淡红，心肺无殊。血常规：WBC 5.1×109/L，N 40%，hs-CRP 15 mg/L，SAA 109 mg/L。 甲、乙流抗原检测 （-）。尿常规正常。中医诊断为外感热病，辨证为少阴外感，汗出伤阳，阴盛于内，格阳于外，兼水饮内停之候。治宜温阳解表，利水化饮，予真武汤合桂枝汤：制附子15 g，茯苓 20 g，炒白术20 g，白芍15 g，干姜 20 g，桂枝 10 g，炙甘草 10 g，大枣 20 g。免煎颗粒热水冲服，一剂分4份，隔1 h服1次。16∶20体温退至38.5℃，17∶20热退身凉。第2小时感体虚自汗，身重乏力，纳食不香，予四君子汤合生脉散调理善后。

按：急性发热属中医“外感热病”范畴，《伤寒论》开创了六经辨证治疗外感病的先河。此患者属少阴感冒，多见于阳虚体质者，肾阳衰弱，呈现一派“慵懒”之象，正是“但欲寐”，可选用桂枝汤加附子，考虑患者有尿少，呕吐的水饮之象，故选用真武汤合桂枝汤扶阳抑阴，散寒除湿。

4 讨 论

《伤寒来苏集》谓“真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根于阴，静为动本之义”［17］。水之所主在肾，水之所制在脾，真武汤温肾健脾，恢复水液代谢功能，利水除饮，为治疗阳虚水泛之主方，其阳虚程度较重，多见于急重症疾病。如同为治疗水饮上犯之眩晕，真武汤证较苓桂术甘汤证阳虚更甚，属少阴层面的阳虚，或言之已陷于阴证。《伤寒论》中治疗同一种疾病的方子有好多个，亦是“同病异治”的体现，唯有仔细辨别每个方证的细微差别，才能准确选择最有效的方药，切中病变证机。正如清代名医徐灵胎在《伤寒论类方》自序中所曰“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽”。现代药理研究表明真武汤能够改善大脑皮质机能，兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴，通过对神经、内分泌、免疫、循环系统以及能量代谢、物质代谢等多因素、多途径的调节，并改善肾功能，而发挥温阳利水作用［12］。