张智龙分期论治月经病经验

章 明，卢 轩，张智龙△

(1. 天津中医药大学，天津 300193； 2. 天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

月经病是指月经的期、量、色、质出现异常病变为主,以伴随月经周期前后出现相关症状为特征的疾病,是妇科临床的常见病。月经是女性特有的生理现象，同时也是女性具备生殖功能的重要体现。处于生殖期的女性，月经病如未得到及时治疗，可能导致不孕。现代社会诸多妇科疾病多是以月经病未得到及时有效的治疗而发展而来[1]，故月经病的防治是当今社会研究的重要课题之一。张智龙教授依据女性月经周期前后的生理特点进行分期论治，针药并用，效如桴鼓，现将其经验介绍如下。

1 重生理,力主妇科病以调肝为先

张智龙认为女子以血为事，生理与血密切相关。 经言：人之所有者，气与血耳，即明确了人体所有生理功能主要通过气与血来表达,而肝藏血主疏泄，可见肝脏的生理功能主要体现在血气上，故妇科病治疗当以调肝为先。实际上历代许多医家也都重视月经与肝的关系。如明·朱棣等云：女性以肝气为主，主要因为肝藏血乃血库，肝功能异常，则会出现月经期、量的紊乱甚则闭经。张智龙尤为推崇清叶天士“女子以肝为先天”之说，结合自己临床经验，认为月经病本质为血之变。而肝之体藏血,司血海:全身各部化生的血液,除濡养周身之外皆藏于肝,女子的月经则是其剩余部分下注于血海而成;肝之用在疏泄,调畅气机:月经的主要成分是血，而气为血之统帅，肝气条达，疏泄正常,血海按时满溢,则月经如期而至。故肝之体用协调是月经正常的关键。若肝藏血不足,可见月经量少,久则闭经；若肝郁不达,血为气滞,血行不畅,则会出现经行不畅、经迟、闭经、痛经等；若肝气上逆、迫血上行,则会出现经行吐衄、月经过多、崩漏等血不循经之象。肝肾同源,肝肾俱虚、精血亏少致月经过少、经迟甚则闭经等;肝脾乘克,肝木乘脾,气血生化乏源,可见月经过少;脾统血无权,则见经间期出血,久则崩漏等;若脾运化水湿功能异常,则见经行浮肿、泄泻等。肾脾为先后天之本,脾肾于妇科固然重要,然惟有肝之疏泄正常,脾肾方能发挥正常生理功能，故治疗月经病当以调肝为先。

2 崇理法,强调月经病当分期论治

女子月经前后存在气血阴阳的盈亏变化,张智龙认为治疗月经病当依据此特点进行分期论治,同时结合全身症状、舌脉象特点进行辨证用药施针。

2.1 经前宜满不宜亏,经前宜补

妇女经前期冲任血海渐为满盈,乃重阴转阳之际,胞宫精血充足则月经能顺势而下,此期患者临床多精血亏虚,故治以滋补阴血为主,以顺应阴阳转换之机,使血盈则满溢。而阴阳之间互根互用、互生互化,故佐少量温阳之物方能助阴血之化生,以利月经之下行。若辨证属血虚者方药以四物汤加减,针刺取穴以血海、三阴交、足三里、太冲为主,以养血活血,精血得化;气血亏虚者方药以圣愈汤为主加减,针刺取穴以足三里、三阴交、血海、阴陵泉、太冲为主,以补气生血；肾阴虚甚者方药以大补阴丸加减,针刺取穴以肾俞、三阴交、太溪、足三里为主,以滋阴养血；肾阳虚明显者加入淫羊藿、巴戟天、鹿角、紫河车等,针刺加关元、大赫以补肾壮阳;若伴有腰膝酸软、头晕耳鸣、足跟痛多为肾虚精亏血少,加菟丝子、杜仲、枸杞子,针刺大陵、申脉、照海以补肾益精；经前乳房胀痛、疼痛拒按多为肝气郁滞,加入柴胡、丝瓜络、香附,针刺阳陵泉、支沟、太冲以疏肝行气止痛,使气血补而不滞。

2.2 经行宜畅不宜滞,经期宜通

妇女行经期其胞宫精血满溢而泻,此时气血调达,则经血按时而下,此为重阳转阴之际,旧血得出则新血乃生,故此时需气血通畅以利推陈出新之用。若辨证属血虚血瘀证者方药以桃红四物汤加减，针刺取穴以中极、血海、地机、三阴交、太冲为主以养肝血,活血化瘀使之通；肝郁气滞者常以疏肝为第一要法，治以逍遥散加减，配合其依据肝体阴而用阳的生理特性而创制的养血柔肝针法(支沟、阳陵泉、血海、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲)以疏肝解郁，健脾养血；经行瘀滞不畅者加泽兰、益母草、茜草、水蛭、莪术,针刺加地机、中极以活血化瘀通经；痛经甚者加元胡、白芷,针刺加次髎以活血通经止痛；血瘀血热致经期延长甚则崩漏者,加生地、牡丹皮、茜草,针刺加地机、太溪、隐白以活血化瘀、滋阴止血,佐以升麻、柴胡,针刺加阳陵泉、百会等升举清气而止血；阳虚四肢不温者,加桂枝,温针灸关元穴以温经化瘀；肝气不舒致经期情绪低落者,加入柴胡、枳壳、炙甘草,针刺加阳陵泉、支沟、太冲以疏肝行气,使气行则血行；经行浮肿泄泻者,加芡实、莲子肉、泽泻、扁豆等,针刺加上巨虚、阳陵泉以健脾渗湿止泄。

2.3 气血宜和不宜虚,经后宜调

经后血海空虚,此时一方面调养气血,以益经血之复生,以顺应阴长阳消之势；另一方面需调和肝脾以利气血之生化,使气血生而有源、化而不郁。正如南宋·陈自明言:妇人以血为主,惟气顺则血和[2]，故经后主以调,使血和则周期正常。调主要指调和、调养。若偏阴虚甚者方以滋水清肝饮加减,针刺加阴陵泉、足三里、血海、三阴交、太溪、肾俞、太冲以滋肾阴养肝血；阴虚不明显者方药以逍遥散加减,针刺继以养血柔肝针法以调肝和脾,疏肝行气,养血柔肝。

3 典型病案

张某,女,36岁,2016年4月6日初诊:主诉月经经期延长半年余。患者半年前因劳累出现行经超过7 d,甚则月经淋漓半月方净,量少、经色偏淡、质清稀,末次月经为3月13日,行经约11 d方净，面色萎黄，伴倦怠疲乏,偶有心悸，寐欠安，多梦，食欲不振,大便每日一行，成形，小便可,舌淡苔薄白,脉沉细。今查血常规示红细胞数RBC:3.0↓(3.8～5.1×1012),血红蛋白HGB:81↓(115～150 g/L),血细胞比容HCT:29.7↓(35%～45%)。B超示子宫前位，50×40×45 mm,宫肌回声均匀,内膜10 mm，结合临床。西医诊断功能性子宫出血，中医诊断崩漏。来诊时正值经前,遵循经前主以补,使血盈则满溢,故治法以补益气血、调理冲任为主。方药以圣愈汤加减:熟地20 g,白芍15 g,当归15 g,川芎15 g,党参15 g,黄芪30 g,鸡血藤15 g,陈皮10 g,炒白术15 g,炙甘草10 g,茯苓20 g以补气生血,酌加神曲10 g,砂仁15 g以健脾和胃,酸枣仁30 g以养血安神助眠,7剂水煎服，每日1剂，早晚2次分服。针灸处方以补气生血、活血养血为原则，选取足三里、阴陵泉、血海、三阴交、隐白,每日1次。

2016年4月13日二诊:患者治疗1周后今月经来潮,量可,色鲜红,心悸、倦怠乏力之症明显缓解,寐欠安,梦较前少，偶有腰部酸软,纳可,舌淡红,苔薄白,脉沉细。今查血常规示RBC:3.79↓(3.8～5.1×1012),HGB:107↓(115～150 g/L),HCT:33.6↓(35%～45%)。此时患者正值月经期,经期主以通,使血畅则健运,法当活血化瘀、养血和血为主,前方去党参、鸡血藤、砂仁、神曲,加红花10 g、桃仁10 g、益母草30 g、泽兰15 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚2次分服。针灸处方以养血柔肝，活血化瘀为原则，选取阳陵泉、太冲、血海、足三里、阴陵泉、三阴交、中极、地机、次髎、断红穴,隔日1次。

2016年4月20日三诊:患者自诉治疗第6天,月经即净,共行经6 d,量质均可,仍有少许倦怠乏力及失眠之症,腰部酸软之症消失,症见偶有两胁隐隐作痛,头晕目眩,神疲食少,舌淡红,苔薄白,脉弦细。今查血常规示RBC:4.0(3.8～5.1×1012),HGB:112↓(115～150 g/L),HCT:34.5↓(35%～45%)。此期正值经后,经后主以调,使血和则周期正常,治法以调和肝脾、疏肝解郁为主,调整处方以逍遥散加减:柴胡15 g,当归20 g,炒白术15 g,白芍20 g,茯苓10 g,炙甘草10 g,黄芪30 g,熟地黄20 g,益母草30 g,酸枣仁30 g,枳壳10 g,首乌藤30 g,合欢花15 g,14剂水煎服，每日1剂，早晚2次分服。针灸处方以养血柔肝、调和肝脾为原则，选取阳陵泉、支沟、血海、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲、太溪,每周三次。张智龙按此分期辨证针药并施论治3月余,患者诸证皆除,面色红润,月经4～6 d即净,量色质均可,复查血常规示RBC:4.5(3.8～5.1×1012),HGB:116(115～150 g/L),HCT:38(35%～45%)而告愈。

按:患者因劳致崩漏发作,且经期延长已有半年余而致气血两虚，且体倦疲乏，面色萎黄，血不养心，可见心悸，寐欠安，舌淡苔薄白，脉沉细。张智龙认为女子以血为事,当以调肝为先,患者首诊正值经前,经前宜满不宜亏,经前宜补,方以圣愈汤为主加减,配合针灸以补益气血;二诊患者正值经期,经行宜畅不宜滞,经期宜通,加入桃仁、红花、益母草等,针方以养血和血、活血化瘀为主;三诊此期正值经后,气血宜和不宜虚,经后宜调,方以逍遥散配合针灸以疏肝解郁、调和肝脾为主。整个治疗过程中注重分期与辨证相结合,针药并用,灵活施针遣方,同时注重患者的情志调节,临床疗效显著。

4 结语

张智龙认为月经病是以血为事，法当调肝为先，提倡依据女性月经前后的生理特点进行分期论治，主张分期与辨证相结合，针药并用，灵活施针遣方，同时注重患者的情志调节，临床疗效显著。