超声和临床诊断女性压力性尿失禁进展

尹 蕊，胡 兵

(三峡大学附属仁和医院超声科，湖北 宜昌 443001)

国际控尿协会(International Continence Society， ICS)将压力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)定义为由于腹内压骤然升高(如蹲起、上下楼梯或剧烈运动等)出现的尿道口漏尿现象[1]。女性SUI主要发病原因包括妊娠、经阴道分娩、雌激素水平下降、肥胖和慢性便秘等。国外研究[2]报道，近50%成年女性可能出现SUI，并且随着人口老龄化，其发病率呈上升趋势。尽管有较高的患病率，但由于尴尬、缺乏知识或对SUI诊治知识的误解等原因，最终只有不到25%的妇女寻求和接受治疗。本文阐述SUI的发生机制，并对目前国内外的主要诊断方法进行比对，以期为临床选择诊断方法提供参考。

1 SUI的发生机制

1.1 “吊床理论” DeLancey[3]于1994年提出“吊床理论”，强调尿道周围支撑组织的重要性。该理论认为健康尿道周围有1个由肌肉和筋膜组成的复合体结构，主要由子宫骶韧带、耻骨膀胱筋膜、耻骨宫颈筋膜及肛提肌筋板共同构成，称之为“吊床”；随着腹内压增加，向下的压力借助“吊床”结构及阴道的支撑向膀胱颈及近端尿道传递，并借助肛提肌筋板来维持这一过程的稳定，这是腹内压增高时尿道闭合的解剖学基础。当这种肌肉筋膜复合体的支撑作用减弱时，如大笑、咳嗽等腹内压升高的情况下，阴道对尿道的压迫作用减弱，尿道无法借助此复合体而闭合，此时就会发生SUI[4]。

1.2 压力传导机制 耻骨韧带的一侧固定在尿道中段，另一侧固定在盆筋膜腱弓下端，此结构将膀胱颈和近端尿道保持在耻骨后较高的位置。健康女性在咳嗽、大笑时，能将增高的腹内压同等程度地传导到膀胱基底部、膀胱和尿道，压力在向下传导过程中相互抵消，从而实现良好的控尿功能[3-4]。而在盆底功能不全的女性中，尿道周围组织较为薄弱，膀胱颈及近端尿道活动性高，表现为过度下降，直接导致压力在传递过程中不均衡地分布于膀胱颈部以及上段尿道，当膀胱压大于尿道压时，即发生不自觉的尿液渗漏[3-4]。

1.3 雌激素水平 女性泌尿系统黏膜上皮细胞上均有大量雌激素受体，主要通过与激素形成激素-受体复合物而发挥作用[5]。研究[6]表明，雌激素对膀胱的主要作用是提高膀胱逼尿肌细胞的α-肾上腺素能受体的敏感性，激活β3肾上腺素能受体，抑制细胞外Ca2+向细胞内移动，从而舒张逼尿肌。此外，雌激素还可降低膀胱平滑肌细胞的收缩频率，减小收缩幅度，提高膀胱对排尿反射的感觉阈，从而提高尿道闭合压及尿道中段压，实现良好的控尿能力。绝经后女性雌激素水平下降，尿道黏膜萎缩、纤维化、弹性降低，多种因素致使控尿能力下降[7]。

2 超声诊断SUI

1980年，White等[8]提出将超声作为评价盆底功能障碍性疾病的检查方式；随后，超声因其无辐射、能动态观察、经济便捷、临床接受度高等优势，已广泛用于诊断女性SUI。目前常用探查方法主要有经腹部、经会阴、经阴道和经直肠的二维和三维超声。由于超声波不能穿透耻骨和含有气体的肠腔，经腹部超声使用较少；经阴道及直肠超声虽可避免上述因素的干扰，但具有一定侵入性，可能使盆底结构的形态位置和功能发生改变而影响诊断结果[9]，临床并不推荐使用。经会阴盆底超声能够动态、实时地观察盆底器官的活动，清晰显示尿道、阴道、膀胱及其周围组织的结构关系及相互运动状态，是诊断SUI的主要方法。

盆底超声诊断SUI的主要参数如下：膀胱颈及尿道活动度，正常情况下盆腔脏器的活动度有限，仅能在既定的小范围内移动，运动方向或幅度出现改变即提示盆腔结构功能出现异常。如在瓦氏状态下，如膀胱颈、宫颈、直肠向盆底的位移超过耻骨联合连线，提示盆腔脏器活动性增高[10]；膀胱尿道后角，由于SUI患者膀胱尿道复合体结构的支撑作用较为薄弱，其膀胱尿道后角通常大于正常[11]；尿道旋转角度，平静状态下及瓦氏运动时，尿道倾斜角度的改变情况可以提示尿道的活动性[11]；膀胱颈旋转角度，为耻骨联合下缘和中线到尿道内口连线的夹角，可反映膀胱的活动性[12]；尿道动态“漏斗”化形成[13]，即在瓦氏动作下尿道内口与膀胱颈部改变呈“漏斗”状，提示尿道周围结构支撑作用减弱。

有学者[14]提出盆底超声测量的3条诊断标准，即膀胱颈与耻骨联合下缘距离≥2.3 cm，膀胱颈旋转角度≥20o，静息状态下膀胱尿道后角≥95o，符合其中2条即可诊断SUI；使用此标准不仅能诊断SUI，还可同时评价其严重程度。

研究[15]表明，女性SUI患者尿道括约肌的体积及弹性均发生了不同程度的缩小及退变，理论上这一系列改变将最终导致盆膈裂孔的收缩和舒张功能减低。Dietz等[16]测量了544例SUI患者的盆膈裂孔面积，并进行统计学分析，发现临床诊断的轻度SUI患者在最大瓦氏动作下盆膈裂孔面积为30.0～34.9 cm2，中度SUI患者为35.0～39.9 cm2，重度SUI患者盆膈裂孔面积大于40 cm2，提示随着盆膈裂孔面积增大，SUI的临床症状趋于严重。此外，测量盆膈裂孔面积还能预测女性未来发生盆腔脏器脱垂的风险[17]。

3 临床诊断SUI

3.1 尿动力学检查 尿动力学检查通过流体力学以及电生理学手段来评估疾病，被认为是诊断SUI的“金标准”，主要包括膀胱压力容积、尿道压力曲线、尿流率和漏尿点腹压(abdominal leak point pressures， ALPP)测定[18]。临床进行检查时常采用双腔导管，一腔开口于膀胱，测量膀胱压，另一腔以侧孔开口于尿道，测量尿道压。检查开始后逐渐充盈膀胱，并观察患者在膀胱灌注增加时的感受，记录此过程中膀胱和尿道压力的变化，获得膀胱-尿道压力曲线，可反映膀胱的顺应性；当膀胱灌注达到200 ml或充盈至1/2膀胱容量时停止灌注，要求受检者做瓦氏动作，直至出现尿失禁，此时的膀胱压力值即ALPP。临床上，当膀胱压力>130 cmH2O且无漏尿现象时，应嘱受检者做咳嗽等增加腹压的动作，以进一步明确诊断；如膀胱内压>150 cmH2O且无漏尿现象，表明尿道括约肌无异常，可诊断无SUI[19]。功能性尿道长度缩短、最大尿道闭合压降低和最大尿道压降低是诊断SUI的有效参数。另外，逼尿肌压力波动超过15 cmH2O表明逼尿肌存在过度活动，也可提示SUI；最大尿流率低于正常时，则表示受检者尿道阻力下降，提示可能存在尿道控尿功能障碍[20]。

虽然传统尿动力学检查在临床上普遍使用，然而造成尿动力学结果假阴性的现象较多，主要有：①医生的注视使部分受检者高度紧张，此时为无意识抑制尿液漏出状态；②研究[21]发现，站立位时SUI的阳性率更高，而传统尿动力学检查时，患者以仰卧体位而非自由重力体位接受检查。

近年来，临床上新出现的动态尿动力学检查针对传统检查的不足做出了改进[22]。受检时改用便携式记录仪，受检者需要佩戴尿垫，期间可饮水及自由活动，嘱其做咳嗽、大笑、走动、上下楼梯、跳跃等动作，以使腹压增高，获得膀胱-尿道压力变化曲线，并在出现尿意后返回检查室测尿流率；检查结束后查看发生尿液漏出时的相应膀胱-尿道压力变化曲线数值和受检者当时的动作[23]。整个检查包括平静状态时咳嗽、大笑，走动状态时弯腰、下蹲以及剧烈活动(如跳跃、搬重物等)3个周期，于以上3个不同状态下充分监测漏尿时受检者所处状态及所对应的压力值，能在诊断SUI的同时对SUI进行分度。

3.2 尿垫试验 尿垫试验是指检查时受检者对排尿进行主观抑制，同时观察尿液是否漏出，并检测尿垫重量是否增加[24]。目前临床多采用1 h尿垫试验，即检查时间持续1 h。一旦检查开始，受检者不可排尿，嘱其在第1、2、3个15 min时饮用500 ml水、上下台阶、用力咳嗽、跑步和拾起地面物体，试验结束后对尿垫进行称重，以判断有无漏尿[24]。尿垫试验能使SUI的诊断客观化和定量化。但Henderson等[25]认为尿垫试验敏感度低，且对无症状的SUI无预测能力；且漏尿较少时，尿垫试验通常无法将其与体液分泌相区别。因此，当尿垫试验结果为阳性时，可作为诊断SUI的支持证据；而当尿垫试验结果为阴性时，需要以其他诊断手段排除假阴性可能。对于早期SUI及临床症状较轻者，尿垫试验无法起到诊断作用[26]。

总之，超声可直观反映盆底解剖学基础，与观测盆底动态运动相结合，具有操作简单、非侵入性及可实时动态观察的特性，使其成为目前临床使用最广泛的SUI检查方式。尿动力学检查是观察下尿路功能的直观方法，能反映膀胱及尿道的功能状态。尿垫试验无法诊断临床无症状及轻度SUI，通常不作为首选。