经食管超声心动图与心肌超声造影在心脏黏液瘤中的临床价值

甘 玲，高云华，刘伟超，刘山俊，尹家保

（1.湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院超声科，湖北 襄阳 441004；2.陆军军医大学新桥医院超声科，重庆 400037）

黏液瘤是发病率最高的心脏肿瘤，最严重的并发症是对心脏瓣口、流入道、流出道造成的机械性梗阻以及体循环或肺循环的栓塞[1]，因而一旦发现黏液瘤会选择手术治疗。术前明确肿瘤的位置、瘤蒂、形态、大小及肿瘤对血流动力学的影响对手术切口、手术路径的选择尤为重要[2]，另一方面，术前明确肿瘤的血流灌注对评价肿瘤的性质有一定的诊断意义[3]。常规经胸超声心动图（TTE）是临床上最常见的诊断心脏肿瘤的影像学手段，然而受声窗影响，TTE对部分肿瘤位置、瘤蒂等情况显示不清晰，而且TTE无法明确肿瘤的血流灌注情况。经食管超声心动图（TEE）应用于瓣膜病、部分先心病等疾病诊断已被临床医师所接受,有研究将心肌超声造影（MCE）应用于鉴别心脏肿瘤中[4]，本文将TEE与MCE技术应用于心脏黏液瘤，探讨两种技术在黏液瘤中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011年1月—2017年8月在我院行心脏黏液瘤切除的患者29例，男10例，女19例，年龄25～78岁，平均（50.3±12.4）岁。 纳入标准：①TTE检查怀疑心脏黏液瘤；②左室射血分数（LVEF）＞55%；③行TEE及MCE；④病理检查证实为黏液瘤。

1.2 仪器与方法

采用Philips公司iE33彩色多普勒超声诊断仪，配备C5-1经胸探头及X7-2经食管探头，频率分别为1～5 MHz、2～7 MHz。患者左侧卧位，连接心电图。

TTE检查方法：应用C5-1经胸探头常规扫查胸骨旁、心尖及剑下标准切面及必要的非标准切面，观察肿瘤的位置、大小、形态、活动度、瘤蒂及毗邻关系，并测量其相关指标，存储图像及数据。

TEE检查方法：检查前明确患者无禁忌症，签署知情同意书，检查室配备必要的急救设备；嘱患者禁食8小时以上，取下活动义齿，服用利多卡因胶浆，使用X7-2探头多角度扫查，观察、测量及存储同TTE。

MCE检查方法：检查前明确患者无禁忌症，签署知情同意书；应用C5-1经胸探头，选取适当切面使肿瘤与室间隔或左心室后壁在同一切面显示，启动心脏MCE模式，机械指数为0.1，经左侧肘正中静脉注射SonoVue造影剂2.5 mL，速度1.25 mL/min，之后跟注生理盐水5 mL，观察肿瘤增强程度、边缘增强特性及增强均匀性，并存储动态图像。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

29例心脏黏液瘤患者，有临床症状和（或）阳性体征者 24 例（82.8%，24/29），其中心慌、胸闷、气短17 例（58.6%，17/29），脑梗塞 5 例（17.2%，5/29），双下肢浮肿1例（3.4%，1/29），二、三尖瓣听诊区闻及3/6级以上杂音者14例（48.3%，14/29）。

2.2 手术及病理结果

26例肿瘤选择右心房路径切除肿瘤，另3例选择右上肺静脉-房间隔-右心房路径；29例术中所测黏液瘤大小为（44.5±12.6）cm。

29例术中所见黏液瘤瘤蒂位置与TTE、TEE比较见表1。9例呈类圆形，另20例呈分叶状；29例瓣膜均无器质性狭窄，5例同时行瓣膜置换术，另有9例同时行瓣膜成形术。

表1 TTE与TEE显示心脏黏液瘤瘤蒂与术中比较

病理结果显示19例肿瘤内部见钙化及囊性变，另10例内部呈均质胶冻状（图1，2）。

2.3 TTE

29例均为单发心脏黏液瘤，其中左心房18例，右心房10例，右心室1例；TTE测得黏液瘤大小（40.2±12.4）mm；分叶状18例，类圆形或椭圆形11例；回声不均17例（内见钙化或无回声），回声均匀12例；瘤蒂位置见表1；合并房室瓣轻度以上反流9例，合并房室瓣狭窄 5例（图 1，2）。

2.4 TEE

TEE显示肿瘤大小、部位、形态、内部回声、瘤蒂情况及对房室瓣影响（其中合并房室瓣轻度以上反流9例，合并房室瓣狭窄5例），见表1，2。

TTE、TEE及术中测量肿瘤大小比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。TEE显示肿瘤部位、形态、内部回声及瘤蒂情况与术中完全一致，诊断率均为100%，而TTE诊断率分别为 100%（29/29）、93.1%（27/29）、93.1%（27/29）、51.7%（15/29），TTE 与 TEE对瘤蒂的诊断准确性比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 男，56岁，右心房黏液瘤。图1a：TTE斜四腔心切面诊断瘤蒂位于右心房游离壁。图1b：TEE双房上、下腔静脉切面诊断瘤蒂位于下腔静脉入口。图1c：MCE斜四腔心切面示肿瘤呈均匀低增强。图1d：病理染色（HE染色），大量黏液样基质，瘤细胞呈团、簇、条状排列，无囊性变及钙化（RA：右心房；RV：右心室；LV：左心室；SVC：上腔静脉；M：肿瘤；*：瘤蒂）。Figure 1. Male,56 years old,right atrial myxoma.Figure 1a:Tumor pedicle is located in the free wall of the right atrium in fourchamber view of TTE.Figure 1b:Tumor pedicle is located in the inferior vena cava in left and right atrium view of TEE.Figure 1c:Myxoma is homogeneously enhanced in MCE.Figure 1d:Pathological staining(HE staining)shows a large amount of myxoid stroma and the tumor cells are arranged in clusters and bands without cystic degeneration and calcification(RA:right atrium;RV:right ventricle;LV:left ventricle;SVC:superior vena cava;M:mass;*:tumor pedicle).

图2 女，46岁，左心房黏液瘤。图2a：TTE四腔心切面诊断瘤蒂位于左心房房顶部。图2b：TEE斜四腔心切面诊断瘤蒂位于卵圆窝。图2c：MCE四腔心切面示肿瘤呈不均匀增强。图2d：病理染色（HE染色），瘤细胞呈团、簇、条状排列，部分囊性变。Figure 2.Female,46 years old,left atrial myxoma.Figure 2a:Tumor pedicle is located in the roof of the left atrium in four-chamber view of TTE.Figure 2b:Tumor pedicle is located on the oval foramen in four-chamber view of TEE.Figure 2c:Myxoma is inhomogeneously enhanced in MCE.Figure 2d:Pathological staining(HE staining)shows tumor cells arranged in clusters and bands,with some cystic changes.

表2 TTE与TEE诊断心脏黏液瘤比较

2.5 MCE

29例肿瘤MCE均呈低增强；9例边缘增强光整、术中诊断为类圆形，另20例边缘增强不光整、术中诊断为分叶状；19例呈不均匀增强、病理显示其内钙化或囊性变，另10例呈均匀增强、病理显示内部为均质胶冻状。

3 讨论

受肺气、肋骨、胸部瘢痕及切面的影响，TTE对部分肿瘤的诊断有一定局限性，本研究中TTE对黏液瘤的形态、回声、瘤蒂的诊断率均低于TEE。TEE探头频率更高，且探头紧邻左心房，因而无论是对肿瘤的表面特征还是内部回声均显示的更清晰。TTE误诊为类圆形的2例黏液瘤TEE显示其表面呈结节状故诊断为分叶状，另2例TTE诊断肿瘤内部呈均匀回声，而TEE显示肿瘤内部散在分布的小片状无回声区，TEE无论是对肿瘤形态还是内部回声的诊断，均经手术及病理证实。

最重要的，TEE在明确黏液瘤瘤蒂上明显优于TTE，TEE对本组29例肿瘤瘤蒂诊断率为 100%（29/29），而 TTE 诊断率仅为 51.7%（15/29）。 左心房黏液瘤TTE容易混淆的位置是卵圆窝与左房顶部，二者解剖位置毗邻；右心房黏液瘤体积往往较大，且部分患者TTE下腔静脉显示不清，均增加了TTE对右心房黏液瘤瘤蒂显示的难度，这也是本组TTE漏误诊的主要原因。而TEE能广角成像，多角度旋转，不受声窗及切面的影响，从而能清晰心脏黏液瘤瘤蒂位置。绝大部分黏液瘤位于卵圆窝附近，本组黏液瘤瘤蒂位于卵圆窝（左心房侧及右心房侧）16例、左心房其他部位7例、右心房其他部位5例、右心室1例分别占55.3%、24.1%、17.2%、3.4%，瘤蒂位于卵圆窝处的肿瘤比例低于文献报道[5]。明确肿瘤瘤蒂于手术有重要意义，黏液瘤瘤蒂及周围结构新生血管的存在可能是导致肿瘤复发的原因[6]，因此术中肿瘤连同瘤蒂的完整切除是避免肿瘤复发的关键[7]；另一方面，明确肿瘤及瘤蒂的位置，为术者选择合适的手术路径提供可靠信息。左心房黏液瘤通常采用右心房-房间隔路径切除，然而，对于体积较大、位于左心房顶部或左心房后壁这些非典型部位的肿瘤采用右心房路径切除难度大、体外循环时间长，且难以保证肿瘤及瘤蒂的完整切除，因而部分术者选择了右上肺静脉-房间隔-右心房路径切除左心房黏液瘤，可降低这类非典型部位肿瘤的手术切除难度[8]。本研究3例采用该路径切除的肿瘤瘤蒂均位于左心房房顶或后壁、体积较大，路径的选择主要取决于术前TEE对肿瘤大小、形态、部位等的评价，尤其是对瘤蒂的定位。适当的手术路径能降低手术的切除难度、减少肿瘤复发率[9]。因而，TEE对黏液瘤瘤蒂的精准定位，对于术者选择手术路径有重要的指导意义。

本研究中TEE共诊断14例房室瓣轻度以上反流或狭窄，尽管TTE与其诊断一致（诊断率为100%），但TEE对于整个房室瓣瓣叶装置更清晰，研究显示TEE对二尖瓣分区定位、反流程度与腱索情况的评价优于TTE，术中根据TEE结果将决定患者行瓣膜置换术或者成形术[10]。本研究术者根据其结果在术中选择瓣膜置换术（5例）及瓣叶成形术（9例），后者可有效保留房室瓣瓣下与瓣叶正常解剖结构，有利于维持心脏几何正常形态，从而保证左室收缩功能，且术后无需患者长期接受抗凝治疗[11]。

绝大部分心脏良性肿瘤新生血管稀疏，其血流灌注远低于正常心肌，因而，文献报道大部分良性肿瘤MCE呈低增强[12]，本研究中29例黏液瘤MCE表现与文献一致，即均为低增强，证实了黏液瘤为少血流灌注的肿瘤。另外，MCE呈不均匀增强的黏液瘤病理显示肿瘤内部钙化灶或囊性变，边缘增强不光整的黏液瘤呈分叶状，说明MCE不但能明确肿瘤的血流灌注特征，还能反映肿瘤内部的病理改变及形态。对于瘤蒂位于卵圆窝、活动度大、结构疏松的典型黏液瘤，TTE不难做出准确诊断；而对于位置、形态不典型的黏液瘤，TTE不能明确其诊断，通过MCE能了解肿瘤血流灌注情况，从而辅助判断肿瘤的性质，为术前提供可靠信息。

综上所述，TEE能明确黏液瘤的位置、形态、大小、瘤蒂位置及肿瘤对房室瓣影响的程度，MCE能评估肿瘤的血流灌注，间接反映肿瘤形态及内部病理改变，为术前提供可靠信息，辅助确定手术路径、手术方式。