无淋巴结转移甲状腺乳头状癌的CT误漏诊分析

许凡勇，张 黎，夏进东

（上海市松江区中心医院，上海 201600）

甲状腺癌是内分泌系统最常见恶性肿瘤，女性发病率约是男性3倍，乳头状甲状腺癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺癌最常见的病理类型，近年来PTC增加更明显，约占甲状腺癌的79%～94%[1]。CT平扫及增强扫描是甲状腺结节的一种重要影像学检查方法。相对伴有淋巴结转移或周围侵犯的PTC，无淋巴结转移及无周围侵犯的PTC误诊率、漏诊率更高。本文回顾性分析16例无淋巴结转移、无周围侵犯的误漏诊PTC病例，旨在更加准确把握CT诊断PTC的价值与限度。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2014年7月—2016年6月16例（共18个PTC病灶）经手术病理证实的PTC病例，术前均行甲状腺CT平扫及增强检查。女12例，男4例，平均年龄50.5岁，以甲状腺无痛性结节或影像检查偶然发现。

1.2 检查设备与方法

Philips Brilliance 64层螺旋CT，扫描参数：120 kV，250 mA，FOV 250， 像素 512×512， 螺距0.891，准直 64×0.625，旋转时间 0.5 s，层厚 1 mm，层间隔1 mm，重建层厚3 mm，重建层间隔3 mm，窗位40 HU，窗宽250 HU。扫描范围：从舌骨平面至锁骨上平面；仰卧位，头伸直，下颌上抬，肩部下伸，嘱患者扫描时停止吞咽动作；对比剂，320 mg/mL碘佛醇，注射对比剂50 s后开始增强扫描，对比剂注射速度2.5 mL/s。

1.3 图像分析

两位主治以上职称医师PACS工作站共同观察，达成一致意见为准。主要观察甲状腺结节形态、边缘、密度、钙化、强化程度，与周围结构关系，有无淋巴结肿大。收集病理测量数据，平径直径=（最大径+最小径）/2，以平均直径作为测定直径。

本文中“误诊”指CT诊断中将PTC诊断为良性病变、或未作定性诊断、或显示可疑结节；漏诊即CT检查未发现PTC病变。

2 结果

16例患者共18个PTC病灶（13个PTC病灶在CT上显示，5个PTC微灶未在CT上显示），CT检查及手术病理结果均无颈部淋巴结肿大及周围结构侵犯，最大者直径14.5 mm，最小者直径1 mm。9例为多发甲状腺结节（其中7例为结节性甲状腺肿合并PTC，2例有2个PTC微癌灶）。

13个PTC病灶误诊：直径最大者14.5 mm，最小者4 mm，平均9.3 mm。1个误诊为腺瘤（图1～3），7个误诊为结节性甲状腺肿（图4～6），5个术前CT未定性诊断（图7～9）。CT平扫1个出现“微钙化”，12个病灶无；3个病灶出现“咬饼征”，10个病灶无；CT增强后12个病灶低强化，1个病灶高强化。

5个PTC病灶漏诊：最大者直径4 mm，最小者直径1 mm，平均直径2.4 mm，在CT图像上未显示（图 10～12）。

图1～3 女，48岁，偶然发现甲状腺右叶结节、约11 mm，CT误诊为腺瘤，病理为PTC。图1：CT平扫：甲状腺右叶稍低密度结节影（白箭示）、约11mm，CT值52HU，前缘正常甲状腺未显示、呈“咬饼征”。图2：CT增强：甲状腺右叶结节（白箭示）强化、呈“磨玻璃样”影，CT值193HU，较正常甲状腺密度低，前缘见“咬饼征”。图3：HE染色，“右侧甲状腺”肿瘤周围见纤维包膜影（蓝箭示），肿瘤局部突破包膜（篮色燕尾箭示）、向肿瘤包膜外生长。肿瘤细胞排列呈长分支乳头状，滤泡状，细胞拥挤，核圆形、卵圆形，可见核沟及核内包涵体；间质纤维组织增生。Figure 1～3. A 48-year-old female.A nodule in the right thyroid lobe is found accidentally,about 11 mm in diameter.The lesion is misdiagnosed as adenoma by CT,but pathologically confirmed as PTC.Figure 1:Plain CT scan:There is a slightly hypodense nodule in the right thyroid lobe(white arrow),with a diameter of 11 mm and CT value of 52 HU.The anterior edge of normal thyroid tissue is not shown,which is called “bite biscuit sign”.Figure 2:Enhanced CT scan:The thyroid nodule of the right lobe(white arrow)is enhanced,shown as“ground glass”,with the CT value of 193 HU,which is lower than the density of normal thyroid tissue.The anterior edge shows “bite biscuit sign”.Figure 3:HE staining.Fibrous capsule(blue arrow)is seen around the tumor in the “right thyroid”.The tumor penetrates the envelope locally(the blue dovetail arrow),and grows out of envelope.Tumor cells are arranged in branches,papillaes and follicles.Tumor cells are crowded,with round or ovoid nuclei.Nucleus groove and nucleus inclusion body can be seen,with hyperplasia of interstitial fibrous tissue.

图4～6 男，51岁，甲状腺两叶多个结节，右叶结节约9 mm，左叶结节约18 mm，CT诊断为结节性甲状腺肿；病理证实右叶小结节为PTC，左叶结节性甲状腺肿并囊变。图4：CT平扫：甲状腺右叶稍低密度结节影（白箭示）、约9 mm，内见点状高密度影（微钙化）；左叶等密度结节影。图5：CT增强：甲状腺右叶结节强化（白箭示），呈稍低密度影，内微钙化呈稍高密度影；左叶稍低密度结节影、约18 mm，无强化。图6：HE染色，“右侧甲状腺”肿瘤内见粗条样纤维影（篮箭示），内散在肿瘤细胞浸润。肿瘤细胞拥挤，核圆形、卵圆形，可见核沟及核内包涵体。Figure 4～6. A 51-year-old male.Multiple nodules are found in both thyroid lobes.The nodule in the right lobe is about 9 mm in diameter and that in left lobe is about 18 mm in diameter.CT diagnosis is nodular goiter,while pathological diagnosis of the small nodule in the right lobe is PTC,and the nodule of the left lobe is nodular goiter with cyst.Figure 4:Plain CT scan:A hypodense nodule(white arrow)approximately 9 mm in diameter is seen in the right thyroid lobe,with hyperdense dot(microcalcification)inside.An isodense nodule is seen in the left thyroid lobe.Figure 5:Enhanced CT scan:The nodule in the right thyroid lobe(white arrow)is enhanced,with hyperdense microcalcification inside.A hypodense nodule without enhancement is seen in the left lobe,about 18 mm in diameter.Figure 6:HE stain.Thick fibers are seen in the tumor of “right thyroid”,with scattered tumor cells in it.The tumor cells are crowded,with round or ovoid nuclei.Nucleus groove and the nucleus inclusion body can be seen.

图7～9 女，51岁，甲状腺右叶小结节、约4 mm，CT诊断未定性，病理证实为PTC。图7：CT平扫：甲状腺右叶隐约见稍低密度结节影（白箭示）、约4 mm，后外缘似见“咬饼征”。图8：CT增强：甲状腺右叶结节（白箭示）强化明显，与正常甲状腺几乎呈等密度影，病灶显示不清。图9：HE染色，“右侧甲状腺”类圆形结节，肿瘤细胞排列呈长分支乳头状，滤泡状，间质纤维较多，未见明显包膜影；肿瘤细胞拥挤，核圆形、卵圆形。Figure 7～9. A 51-year-old female.A small nodule is seen in right thyroid lobe,about 4 mm in diameter.CT diagnosis is not specific,while pathology diagnosis is PTC.Figure 7:Plain CT scan:A faint hypodense nodule(white arrow)is seen in the right thyroid lobe,about 4 mm in diameter,and the posterior edge shows “bite biscuit sign”.Figure 8:Enhanced CT scan:The right thyroid lobe nodule(white arrow)is significantly enhanced,almost isodense to the normal thyroid tissue,which makes the lesion unclear.Figure 9:HE stain.A round nodule is seen in the “right thyroid”,with tumor cells arranged in branches,papillaes or follicles.There are a lot of interstitial fibers,without obvious capsule.Tumor cells are crowded,with round and oval nuclei.

图10～12 女，66岁，CT示甲状腺左叶低密度影、约16 mm，超声示甲状腺两叶多个结节影；病理证实甲状腺右叶PTC、约2 mm，左叶滤泡性腺瘤并囊变。图10：CT平扫：甲状腺右叶密度均匀，左叶低密度影、边缘等密度结节影。图11：CT增强：甲状腺右叶均匀强化，左叶低密度影中心无强化、边缘结节强化与正常甲状腺组织相似。图12：HE染色，“右侧甲状腺”椭圆形结节，肿瘤细胞排列呈长分支乳头状，滤泡状，周围较多纤维影；肿瘤细胞拥挤，核圆形、卵圆形。Figure 10～12. A 66-year-old female.A hypodense nodule of the left thyroid lobe is shown on CT image,about 16 mm in diameter.Ultrasonography shows multiple nodules in both thyroid lobes.Pathology confirms that the lesion in the right thyroid lobe is PTC,about 2 mm in diameter,while the lesion in left lobe is follicular adenoma with cyst change.Figure 10:Plain CT scan:The density of the right thyroid lobe is homogeneous.A hypodense nodule with margin of isodensity is seen in left thyroid lobe.Figure 11:Enhanced CT scan:The right thyroid lobe is enhanced homogeneously.The hypodense nodule in the left lobe is not enhanced in the center,with peripheral nodular enhancement similar to normal thyroid tissue.Figure 12:HE stain.An oval nodule is seen in the “right thyroid”.Tumor cells are arranged in branches,papillaes or follicules,with a lot of fibers around.Tumor cells are crowded,with round and oval nuclei.

3 讨论

3.1 概况

甲状腺癌占全部恶性肿瘤发病例数的1.75%，男女比例1∶3.2，城市中发病率为农村的1.85倍；PTC为主要病理学类型，占86.0%[2]。随着影像检查设备及技术的不断更新，近年来甲状腺结节检出率相应增加，特别是早期无症状小结节检出率明显增加，微小乳头状癌（≤10 mm）检出率增加，初诊时伴周围结构侵犯或淋巴结转移的甲状腺癌非常少见。CT检查是甲状腺结节常用检查方法之一；正常甲状腺滤泡腔内含碘化甲状腺球蛋白，致正常甲状腺组织在平扫呈均匀高密度影；增强CT能显示瘤体与正常甲状腺的血供差异，同时提高小病灶的检出率，提供更多信息。

3.2 甲状腺癌误漏诊分析

随着影像检查技术不断更新、百姓保健意识逐渐增强，病变发现越来越早。近年来，本院绝大多数PTC病例初诊时很少见到已发生周围结构侵犯或颈部淋巴转移病例。本组误诊病例瘤体平均直径9.3mm，大多属于微小乳头状癌，是本组病例误诊的重要原因之一。本组漏诊PTC病例中，最大病灶4 mm，不能在CT图像中分辨、包括1 mm薄层图像。漏诊主要原因在于病灶太小（＜5 mm）而难于显示，其次颈部甲状腺平面伪影（如吞咽运动伪影、颈椎及锁骨高密度影产生硬化束伪影）干扰，再次病灶周围组织存在慢性炎性病变、掩盖病变，最后与阅片人不够仔细、窗技术使用不够熟练有关。有学者报道[3]：超声可以发现直径1 mm的PTC病灶。因此，在5 mm以下PTC病灶，超声可能更具优势。

对PTC典型表现认识不足，是本组病例误诊的原因之一。本组病例中，3个病灶出现“咬饼征”、1个病灶出现“微钙化”，但术前都没能正确诊断。2016年韩志江等[4]在甲状腺影像专著中较系统阐述了PTC的CT及超声表现：形态不规则、甲状腺边缘中断征或咬饼征、增强后边缘模糊或缩小（60%～90%为低强化、少数等强化、极少数高强化）、微钙化（≤2mm）多见。本组病例中瘤体均为类圆形或椭圆形，可能与瘤体较小有关，即使瘤体局部突破肿瘤包膜生长（图1～3），在CT图像上难以分辨局部不规则改变。PTC病灶边缘大多数模糊，与肿瘤浸润性生长有关；其次与肿瘤有无包膜有关，图4～9病灶周围无明显包膜、边缘不清，图1～3病灶周围有较完整肿瘤包膜，在平扫及增强见病灶边缘清晰。PTC病灶内 “微钙化”不一定是真正钙化，也可能是纤维化、胶原或浓缩胶质，如图4～6中的“微钙化”，在病理上是病灶内较多纤维组织。

CT征象表现不典型，是本组PTC误诊的原因之一。本组PTC病例中，13个病灶表现为类圆形或圆形，可能与病灶小、处于早期有关；10个病灶无“咬饼征”、12无“微钙化”；1例等高强化；形态规则、无“咬饼征”、无“微钙化”、高强化等不典型表现，增加了诊断难度。本组PTC病例中，“低强化”（12/13）占了绝对比例，可能与PTC病灶中纤维成分较多有关。因存梗死、胆固醇结晶沉积、玻璃样变性等原因，约90.2%良性病变呈等、低强化，而良性结节发病率又明显高于PTC发病率[4]。虽然PTC以低强化多见，但是单纯依据“低强化”征象，很容易将良性结节误诊为PTC。

甲状腺多发结节病灶，是本组病例误诊为结节甲状腺肿的主要原因。本组病例中，9例为多发甲状腺结节（7例为结节性甲状腺肿合并PTC，2例有2个PTC微癌灶）。基于结节性甲状腺肿发病率高、多发结节常见，PTC癌灶缺乏典型影像学表现，是本组病例误诊为结节性甲状腺肿的重要原因。

3.3 鉴别诊断

结节性甲状腺肿：发病率更高，以多发结节常见。CT平扫密度混杂、粗大高密度钙化多见、囊变多见；刘全良等[5]对比双分析52例结节性甲状肿与41例PTC：结节性甲状腺肿多发结节约58%（30/52），甲状腺癌多发约7%（3/41）；结节性甲状腺肿囊变率为23%（12/52），甲状腺癌囊变率为5%（2/41）。结节性甲状腺肿强化由低到高不等，有学者认为增强后结节边界较平扫清晰对结节性甲状腺肿诊断具有重要价值[4]。

滤泡性腺瘤：单发多见，类圆形或卵圆形，可囊性变，少有钙化，高强化多见，超声可显示完整包膜影有较高价值。

3.4 处理方法

本组病例中5例（直径＜5 mm）由于瘤体过小，在CT检查中难以明确显示而漏诊；即使发现＜5 mm病灶，由于大多缺乏典型影像学表现，误诊率也高。另外，PTC为“惰性”的恶性肿瘤，95%为高分化，总的存活率超过90%[6]。因此，笔者建议对于直径≤5mm以下甲状腺病灶，宜采用超声检查随访观察。

单一征象特异性低、误诊率高，多征象联合应用敏感性低、漏诊率高。对于直径≥5 mm结节，在超声诊断不明确的情况下，宜采用增强CT检查，联合多征象分析结节性质。有学者研究认为[7]：联合形态不规则、咬饼征、微钙化、增强后模糊4个征象的诊断特异度达100%，但敏感度只有9%。不论各种征象如何联合运用，总存在一定的漏诊率或误诊率。按照甲状腺结节恶性危险性进行分类（Thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）处理，就更加客观、更加规范；根据恶性危险性不同等级，建议随访、进一步检查、细针穿刺活检或手术治疗。

尽管如此，仍然有部分甲状腺结节在影像检查中不能显示，或显示后不能定性，而在手术中或尸检中意外发现；基于PTC微癌对预后的影响较小、病死率非常低，学者建议[8]对于术中意外发PTC微癌采取手术治疗时，要尽量避免扩大手术指征以及术后过度治疗。

病灶多发、直径小、影像表现缺乏特异性及典型征象缺乏认识是本组PTC病例误诊的主要原因；5 mm以下PTC病灶在CT上难以显示，是本组PTC病例漏诊的主要原因。临床工作中，宜对多发甲状腺结节逐个分析其CT平扫及增强特征，在此基础上，依照TI-RADS分类进行处理，则更加客观、更加规范。