主动脉腔内修复术治疗B型夹层的远期疗效分析

侯 杰 王辉山 祝 岩*

（北部战区总医院心血管外科，辽宁 沈阳 110000）

主动脉夹层在临床属于最复杂和最危险的主动脉疾病，根据有关数据显示，每年有0.5%的患者被确诊为主动脉夹层[1]。该病可导致动脉壁破裂、主动脉瘤样扩张、内脏器官和肢体发生缺血等并发症的发生，对患者生命安全构成严重危险，病死率为1.5/10万[2]。StanfordB型主动脉夹层是指主动脉夹层破口位置在降主动脉，且对升主动脉形成累及。自腔内修复术成功应用于StanfordB型主动脉夹层以来，其发展已超过10年，该种治疗方式也成为治疗StanfordB型主动脉夹层的主要方式，具有安全高效的特点[3-4]。为此，本次研究对21例StanfordB型主动脉夹层行腔内修复术治疗患者的临床资料进行回顾性分析，观察腔内修复术的近远期效果，现将结果报道如下

1 资料与方法

1.1 一般资料：对我院2015年4月至2016年7月收治的采用腔内修复术治疗的21例StanfordB型主动脉夹层患者为研究对象，对其资料进行回顾性分析。其中男性12例，女性9例，年龄33～72岁，平均年龄（56.5±4.5）岁；19例因突发性背部剧痛而入院，2例无明显症状，于体检时发现并确诊；合并疾病：高血压者17例，冠心病5例，心功能不全者3例。患者均行彩超、CT血管造影或磁共振血管造影等明确诊断，夹层最大直径为41～9 mm，平均直径（65.7±11.3）mm，夹层均没有对远端主动脉弓及左锁骨下动脉造成累及。排除临床资料不完善者。入选患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法：对患者进行心电监护，同时对其实施有创血压监测，呼吸机辅助吸氧，麻醉方式为全麻。根据患者体质量注射肝素抗凝。将左侧或右侧腹股沟区作为切口位置，行一长为3～5 cm的切口，暴露股总动脉，穿刺后在升动脉置入猪尾导管。在左肘部行一长为2～3 cm的切口，以暴露左肱动脉，置入标记导管。对胸主动脉造造影，了解其内径、破口位置、大小等情况，并与左锁骨下动脉开口的距离，再测测量各参数，确认真腔中是否存在经股动脉置入的导管。切开股总动脉，置入超硬交换导丝，导入合适的移植物于主动脉弓。确认移植物支架置入标记位置后，将血压控制在90/60 mm Hg左右，退出外鞘管，释放支架，并将其固定。然后进行造影，观察支架形态是否改变，有无内漏等情况发生。对穿刺处进行加压包扎，常规缝合切口完成手术。术后进行ICU监护，使用抗生素3～6 d以抗感染治疗，经微量泵泵入利喜定或普酸钠以控制患者血压，绝对卧床休息2～3 d后口服降压药物控制血压[5-6]。

1.3 观察指标：观察21例患者手术情况，包括手术时间、术中出血量等。观察手术效果并对患者进行随访，随访时间为1个月～5年，了解其生存状况，有无内漏、血栓形成等情况。

2 结果

2.1 手术效果：全部患者术后均没有发现心律失常，未输血，手术时间为94～243 min，平均（169.36±22.34）min，术中出血量为20～212 mL，平均（118.37±24.89）mL。18例夹层裂口完全封闭；少量内漏者4例，经过移植一段短移植物后，内漏消失。7例直接覆盖左锁骨下动脉开口。术后复查，真腔内径由0.5～1.0 cm扩大1.6～2.5 cm，支架无狭窄、扭曲、移位等情况发生。术后3例出现发热，给予对症治疗后好转，所有患者均无截瘫、下肢缺血及肾功能衰竭等情况发生。住院30 d内因主动脉夹层逆行撕裂死亡1例，心力衰竭死亡1例，大面积脑梗死2例。

2.2 随访情况：17例出院患者均获得随访，随访期间死亡7例，其中4例死亡与夹层相关。脑梗死1例，夹层逆行撕裂2例，新发夹层2例，旁路吻合口瘘/假性动脉瘤1例，入路侧下肢缺血1例。

3 讨论

StanfordB型主动脉夹层既往临床多采用传统开胸手术，该种治疗方式不仅创伤大、出血量多，且围手术期患者病死率也截瘫率均比较高。而主动脉腔内修复术是针对传统治疗方式的缺点而开展的一项新型介入治疗技术，该种手术具有创伤小、出血量小、安全可靠的优势，可达到胸主动脉重建术的治疗效果，符合该病的治疗原则，且实现微创和效果确切的目的。虽然主动脉腔内修复术具有较好的临床效果，但其中长期并发症应引起重视[7]。

内漏是术后常见并发症，是一种术后经过各种途径持续血液灌注假腔的现象，如不及时处理可导致假腔持续增大并破裂，支架移位、移植物较多、近端锚定区较短、覆盖血管的长度较长等因素均可导致内漏发生[8-9]。本次研究中术后发生4例内漏，置入一段短移植物后，内漏情况消失，且在长期随访中无内漏。在临床中针对内漏应分情况进行处理，如少量内漏，应先分析发生的原因，是否是支架定位不准确或移位，不宜进行球囊扩张；针对大量内漏可植入延支；若内漏为弓部成角导致则可用球囊扩张以将内漏消除。若定位准确且无成角，随着假腔血栓形成，内漏可自行消失[10]。夹层破裂也是主动脉腔内修复术常见严重并发症之一，也是造成中远期死亡的主要原因。本组随访期间死亡7例，其中4例死亡怀疑与夹层破裂相关。由此可见，夹层是否发生破裂应作为中远期随访观察的一个重点，支架近远端发生新撕裂口，假腔直径增大、持续内漏等均是导致夹层破裂的危险因素[11]。若在随访过程中发现上述因素，应及时处理降低夹层破裂的风险。支架近端再发逆行撕裂也是导致患者术后死亡的原因，根据有关数据显示，近年来其发生率可达2.5%。其发生原因包括主动脉本身病变、支架应力受损、主动脉搏动导致近端裸支与主动脉壁支架发生摩擦，对内膜造成损伤，这是是导致再发逆行撕裂的常见原因。目前已有降低支架近端对主动脉长期慢性损伤的支架，对改善远期效果具有重要作用。总之主动脉腔内修复术近期效果较好，远期疗效还有待进一步观察。

综上所述，StanfordB型主动脉夹层采用腔内修复术治疗安全、可靠，是一种有效的治疗方式，近期效果较好；中远期易发生夹层破裂而导致死亡，应密切随访以便及早发现处理。