小柴胡汤合附子汤治愈耳痛一则

1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市南开区中医医院，天津 300102

中医治疗耳痛或单从少阳治，或单从少阴治，但从临床实际上看，耳痛多有少阳实证兼少阴虚证，笔者结合一则典型病案阐述耳痛的治疗，并分析其病因病机、辨证原理。先从少阳经脉之部位及少阳病发病之病因、病理表现综合分析耳痛用小柴胡汤治疗，着重从患者耳痛病因分析为何少阳枢机不利、从患者症状分析何为少阳枢机不利，最后要使耳痛痊愈，不离补肾法，故后续应使用附子汤。

1 病例情况

患者程某某，女，23岁，2018年12月6日初诊，主诉左耳疼痛一年余，患者自述2017年8月8日因右锁骨中断骨折保守治疗痊愈后出现左耳略微不适症状，未予重视，后11月因献血400 mL左耳疼痛加重，空痛感，常以手捂耳，坐立躺难安，睡眠欠安，易惊易醒，醒后伴有恐惧感难以入睡。近日患者因疲劳复受风寒左耳疼痛加重且持续，听略大声音后痛甚，心烦甚，休息不得缓解，无头晕恶心，无口苦，平素饮食不规律，有暴饮暴食习惯，入睡困难，大便畅，舌淡紫，脉弦细。诊：耳痛病，少阳证。予小柴胡汤原古方加栀子：醋柴胡 80 g，黄芩 30 g，党参 30 g，清水半夏 30 g，炙甘草 30 g，生栀子 10 g，生姜(切片)30 g，大枣(擘)12枚。7付，温服200 mL，日3服。嘱戴帽避风寒、避噪音，保持心情畅快。

2018年12月13日二诊：患者自诉服第一付药后左耳廓发热，耳内部仍有不适感，空感。继服6付后左耳不适渐缓解，伴太阳穴胀感，现偶有左耳不适，心烦亦略好转，较畏寒，纳可，睡眠较浅，易醒，醒后难以入睡。舌淡紫，脉细。诊：耳痛病，肾阳虚证。予附子汤加减：炙附子(炮，去皮)15 g，茯苓30 g，党参 20 g，麸炒白术 30 g，杭白芍 30 g，桂枝 20 g，干姜 10 g，生栀子 10 g，山茱萸 30 g。温服200 mL，日3服。7日后随诊，患者耳痛痊愈。

2 讨论

耳痛分虚实，虚从少阴辨，实从少阳辨。肝胆邪气实可致不通则痛，肾脏精气虚可导致不容则痛[1]。清代医家黄元御在《四圣心源》中有言：“官窍者，神气之门户也。清阳上升，则七窍空灵；浊阴上逆，则五官窒塞。清升浊降，一定之位。”正常应为清升浊降形成“上虚下实”的状态；若清气不升反下陷，浊阴不降反逆升，则呈现出一种“下虚而上实”的状态。王志刚主任认为该患者属于虚实夹杂，下虚上实，其为少阳实证兼见少阴不足。

2.1 少阳枢机不利

2.1.1 少阳经循行部位 少阳经分手足，《灵枢·经脉》曰: “三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……而交出足少阳之后，入缺盆……其支者，从膻中上出缺盆，上项系耳后，直上出耳上角……其支者，从耳后入耳中，出走耳前……是主气所生病者，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛”。 “胆足少阳之脉, 起于目锐毗, 上抵头角, 下耳后……入缺盆；其支者, 从耳后入耳中, 出走耳前，至目锐眦后……合缺盆，以下胸中，贯膈络肝属胆………是主骨所生病者，缺盆中肿痛，腋下肿，马刀侠瘿，汗出振寒。”本例患者除主诉耳痛外，原有锁骨中断骨折，百日骨折处愈合后仍偶感疼痛，符合《内径》原文少阳胆经主骨所生病，缺盆中肿痛。并且该患者右侧肩背部及右侧上肢制动两三余，其少阳经经气不利可见。少阳经“下耳后”“入耳中”“出走耳前”，其有少阳经循行不利故耳痛。

2.1.2 少阳发病时间 患者就诊时间为大雪前一天，即到冬三月闭藏、去寒就温之时，此时易受风寒之邪，其少阳经气不利尤为严重。《伤寒论》有言：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦。”

2.1.3 少阳病表现 从发病部位与时间解释了为何少阳枢机不利，然何为少阳枢机，又何为少阳枢机不利？少阳之枢机作用体现于全身，除外少阳经络循行可提现其贯通人身左右，贯彻上下作用外，少阳因阳气强弱居于太阳表与阳明里之间，故其可连通表里内外如门轴之转枢。所谓枢机不利，黄元御认为是少阳升降不利，手少阳三焦经之气清宜升，足少阳胆经之气为浊宜降，胆属甲木，甲木逆升故耳痛。《四圣心源·耳病根源》云：“甲木之不降，甲木上冲，听宫胀塞，相火郁遏，经气雍迫，是以疼痛而热肿，凡头耳之肿痛，皆甲木之邪也。”

另少阳枢机不利分少阳太过与不及，少阳不及可表现为《伤寒论》原文描述的“默默不欲饮食”，即是临床上的纳少、纳呆、纳差、厌食等。反之少阳太过可表现为纳增、暴食等，细问患者平素饮食不规律，纳少和暴饮暴食交替反复。临床上部分病人的脾胃不和实际为少阳枢机不利导致，而少阳枢机不利可进一步导致脾胃不和。己土升胃土降，中气乃和，脾胃升降枢纽和少阳升降枢纽相辅相成相互影响，前者是后者的物质基础，后者可助前者正常运化[2]。

患者心烦甚亦为少阳经气不利的表现之一。反之，心烦等情志不遂不仅导致患者饮食不规律，出现暴饮暴食，也可进一步成郁化热，循少阳经上扰，导致经络不通，不通故耳痛[3]。圣人有言：“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不避悉具”。据此，本例患者虽未见明显口苦咽干目眩，但用小柴胡汤治耳痛可去十之八九。

2.1.4 小柴胡汤治疗耳病的现代依据 此外，现代药理学研究证实，小柴胡汤具有解热镇痛抗炎的功效，柴胡所含的皂苷有一定的消炎作用，并可抑制炎症部位肉芽生长[4]。

另有多项研究发现小柴胡汤有改善内耳血供的功效。供应内耳的血管迷路动脉多是小脑前后动脉，也有小部分起源于基底动脉。黄晓玲等[5]研究结果显示小柴胡汤治疗后循环系统(由基底动脉、椎动脉、大脑后动脉组成)缺血显著有效(P<0.05)。曹秋梅等[6]研究结果显示小柴胡汤能调节椎- 基底动脉血流速度，改善脑灌注。其中柴胡用量独重，能松弛血管平滑肌，而黄芩能扩张血管，两者配合进一步增加大脑血流量，改善耳部微循环。

2.2 少阴不足 本病患者亦有少阴不足，症见左耳空痛、失眠、恐惧，畏寒等。第一，《素问·耳论》有言：“肾开窍于耳，故治耳者，以肾为主……此肾为耳窍之主……又有耳痛、耳鸣、耳痒、耳脓、耳疮，亦当从少阴正窍，分寒热虚实而治之者多，不可专作火与外邪治。”故此例患者之耳痛不当全以少阳实火辨，需以补肾收尾方可获取痊愈。第二，《素问·阴阳应象大论》有言：“有脏为肾……在志为恐。” 肾中精气充足则五脏六腑功能强健，胆气十足；肾中精气不足则五脏六腑功能低下，胆怯易恐。第三，且本例患者睡浅易醒，复献血耗气耗血伤阳，清·郑寿全《医法圆通》曰: “ 不卧一证 ……因内伤而致者, 由素秉阳衰, 有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心, 心气即不得不降, 故不卧” 。第四，本例患者先前用大剂量柴胡，柴胡动用肾中真阳以梳理少阳胆木之气，此动劫少阴为权宜暂且之法，后仍需用附子汤加减温补肾阳。第五，临床上脉象、舌苔易变化，但舌本质方可见一人体质盛衰，此病人舌本象见淡紫，证明耳病之前素有阳虚寒结在。

4 小结

肾开窍于耳，但少阳经亦从耳过，此病例易受患者耳部空痛等症状混淆而单独用补肾法治疗，忽略其少阳枢机亦存在不利而导致耳痛。这则医案采用循经辨证从少阳治疗耳痛最后以补少阴收尾，为临床治耳痛提供病例参考。且本例患者用药精简，味数小，药量大，药简而力专亦可参考。