警惕这种类型的颈部包块

钟 磊 陆中友 范凤霞*

（四川省自贡市第四人民医院，四川 自贡643000）

颈部包块，在临床上多见。大多数的颈部包块，诊断及治疗相对容易，但有一种颈部包块，因其位置深在，与颈部神经、肌肉、血管关系复杂，故常造成临床医师的误诊误治，通过典型病例的回顾，我们再一起来学习一下这种相对困难的颈部包块-鳃裂瘘管。

1 病例报道

患者男性，54岁，因“反复颈部红肿、疼痛20年，加重10+天”于2017年10月26日以“颈部包块伴感染”收入院。患者20～10年前有包块红肿、疼痛的病史约3次，外院诊断颈部淋巴结炎行抗感染治疗后包块消散；5年前颈部包块再次发作后，于外院行“颈部包块切除术”，术后2年，包块再次复发，再次行“颈部包块切除术”。入院后查体：颈部左侧胸锁乳突肌下份与左侧锁骨上窝处可见一红肿，隆起包块，大小为3 cm×2 cm，表面光滑，界清，局部皮肤充血，表面可见瘢痕。完善相关辅助检查，其中血液分析：WBC 14.3×109/L，颈部增强CT示：左侧胸锁乳突肌内侧肿胀，增厚，其内及深面见一片结节混杂密度影，边界不清，增强扫描不均匀强化，似哑铃状。综合病史、症状、辅助检查，考虑诊断鳃裂瘘管的可能性比较大。诊断依据：①20年内反复发作；②左颈部包块位置在第三鳃裂瘘管长发作部位；③辅助检查支持。但查体包块未见外瘘口，电子喉镜检查梨状窝处亦未见内瘘口，无分泌物溢出，考虑外瘘口因为反复手术后被瘢痕封闭，内瘘口在第三鳃裂瘘管患者本来不易发现。给予输液控制感染后在全麻下行颈部包块切除术。术中探针探查瘘管组织，左胸锁乳突肌前缘下份可见一大小为1 cm×1 cm隆起，周围及皮下较多瘢痕组织，其下为囊袋样物，与周围组织粘连重，呈分支状，一端止于左侧梨状窝；一端为盲端，位于甲状腺左叶上份侧面、甲状腺上动脉浅面。手术顺利，术后给予抗感染，消炎等对症治疗，病检结果回示：颈部化脓性炎症伴肉芽，符合瘘管诊断。术后第7日，伤口顺利拆线后出院。

2 讨 论

鳃器在妊娠第3～7周期间经历发育和分化。第三和第四种分支异常分别仅占所有鳃类异常的2%～8%和1%～4%[1]。1/3的鳃弓形成了咽肌，颈内动脉，第九脑神经，大角和舌骨。第三个鳃囊产生下甲状旁腺和胸腺。第三鳃裂瘘管临床上少见，内瘘口一般位于梨状窝，向外在喉上神经上方穿出甲状舌骨膜，穿出甲舌膜后沿着颈动脉鞘向下走行；穿咽下缩肌，于喉上神经下方和喉返神经外侧，终止于甲状腺上级；如果瘘管继续走行，可沿气管食管沟下行，进入纵隔。一般第三鳃裂瘘管外瘘口开口于胸锁乳突肌前缘中下1/3处。第三鳃裂瘘管主要临床表现为反复发作的颈侧脓肿（42%）和化脓性甲状腺炎（45%）[2]，非典型的鳃裂瘘管也可能会出现反复咽后脓肿、颈部蜂窝织炎、呼吸道感染、喉喘鸣、纵隔炎或脓肿等症状[3-5]。有以上表现者，应当考虑此类疾病。临床上诊断第三鳃裂瘘管的方法包括超声、CT、MRI、CT瘘管造影[6-7]。瘘管造影摄片被认为是诊断鳃裂异常的金标准。对于鳃裂瘘管，唯一有效的根治方法是手术彻底切除瘘管[8]。但因瘘管走行复杂多变，与颈部神经，血管关系不清，其复发率高达25%左右[9-10]。术中对瘘管的追踪，是完整切除瘘管，降低复发率的有效方式。常用的方法有术中瘘管内美蓝注射[11-12]，用硬膜外导管或金属软导丝[13]辅助下瘘管切除，甚至胃镜辅助下瘘管切除[14]等，但仍有部分患者会复发。如果多次手术复发者可择区性颈廓清术[15]。

鳃裂瘘管是临床上少见的疾病，特别是非典型的第三鳃裂瘘管，更是容易误诊误治，应当注意术前完整病史的采集及术前辅助检查的综合分析，以达到避免对此类疾病的误诊误治。手术之中，应当应用各种方式，找出，并尽可能完整切除瘘管，以减少此类疾病的复发。