精索静脉曲张超声诊断及分度标准研究进展

梁 雁，黄 君

(暨南大学附属第一医院超声科，广东 广州 510630)

精索静脉曲张(varicocele， VC)是男科临床常见疾病，也是导致男性不育的常见原因之一。超声检查对诊断VC及分度具有重要价值，其诊断敏感度和特异度可达97%和94%[1]。近年来，随着对VC与不育症关系研究的不断深入，临床已经意识到对VC进行正确分度并实施个体化精准治疗有助于改善预后，并可在一定程度上提高患者的生育能力；但目前对于VC的超声诊断标准及分度标准仍有争议。本文针对相关研究进行综述，旨在探讨适用于中国人精索静脉曲张的超声诊断及分度标准。

1 VC的临床诊断与分度

VC是指精索内蔓状静脉丛不同程度异常扩张、伸长和纡曲，在男性人群中发病率约为15%[2]。VC被认为是导致男性不育的最常见原因之一，在原发性不育患者中VC占35%，在继发性不育患者中VC占80%[3]。目前VC导致男性不育的机制尚未完全清楚，可能与阴囊温度升高、精液活性氧水平升高及精子DNA损伤增加等有关[4-5]。

目前体格检查仍然是诊断VC的重要手段。根据WHO的分类标准，在适宜环境温度下，患者以站立位接受体格检查时，VC分可为3度：Ⅰ度，仅在瓦氏动作中触及曲张静脉；Ⅱ度，视诊正常，但在静息状态下触诊可触及曲张静脉；Ⅲ度，静息状态下视诊可见曲张静脉[4]。但WHO分类标准中亦指出，体格检查诊断VC的敏感度仅约50%，假阳性率约23%；若患者有阴囊手术史、伴发水肿、病态肥胖等，可进一步降低体格检查的敏感度。美国生殖医学会(American Society for Reproductive Medicine, ASRM)[5]建议采用影像学手段来评估体格检查无法诊断的VC。近年来，超声检查以其实时、无创、可重复性等优点被广泛用于辅助诊断VC。此外，超声检查还能对VC进行更精准的分度，为进一步临床治疗提供依据。

2 VC的超声检查条件

超声检查应在温暖的室内进行，使用预热的超声波凝胶，并确保受检者处于良好的状态。研究[6]报道，具备7～14 MHz频率的线阵探头和具有实时彩色多普勒功能的高频探头是超声评估VC的最基本硬件设备。操作过程中须避免超声探头过度挤压阴囊，以免影响血管内径及血流动力学指标测量的准确性。

目前有关VC超声检查的常规体位国内外均无统一标准。过去常以单纯仰卧位作为检查阴囊的标准体位，但之后发现单纯仰卧位扫查忽略了重力等因素的影响，故提出增加站立位扫查[7]。Kim等[8]对87例VC患者进行回顾性分析，认为患者站立位时进行VC检测更精确，并因此提出站立位时静息状态及瓦氏动作下阴囊超声检查是VC的新辅助诊断方法。Karami等[9]通过对103例VC患者进行分析，亦有相似的发现：站立位时进行瓦氏动作是诊断VC的最佳体位，同时认为在附睾头水平测量精索静脉内径较于腹股沟管、附睾体部及尾部等处测量结果更为准确。但也有研究[10-11]认为，超声检查诊断VC的最佳体位是联合应用站立位及仰卧位，并在静息状态及瓦氏动作下分别进行扫查。

3 VC的超声诊断标准

对于超声诊断VC，目前并无达到共识的标准。早期认为扩张精索静脉内径>3 mm且瓦氏动作时扩张的精索静脉可见反流是诊断VC的关键[11]，但此标准并未考虑体位等因素对静脉内径的影响以及检测反流无量化指标等问题。准确测量精索静脉内径及反流的定性定量指标是目前VC诊断标准的研究重点。

Pilatz等[12]通过对217例VC患者进行观察，发现根据精索静脉静息状态下最大内径(maximum venous diameter in rest， DR)>2.45 mm或瓦氏动作下最大内径(maximum venous diameter during Valsalva maneuver， DV)>2.95 mm预测临床型VC的敏感度和特异度分别为84%和81%；但该研究均于仰卧位进行扫查，并未提供站立时精索静脉内径的数据。近期另1项研究[13]指出，根据站立位时DV>2.65 mm预测临床型VC的敏感度和特异度分别为91%和89%。

对于超声诊断VC，除测量静脉内径外，观察血流动力学指标亦相当重要，其中最常用的指标是瓦氏动作时精索静脉出现反流的持续时间(reflux time，TR )[14-15]。Goren等[16]评估TR与治疗效果的关系，发现曲张静脉切除术后，术前TR>4.5 s的VC患者精子质量得到了明显改善，提示TR可能成为评估VC手术适应证的一项新的指标。

部分疑似VC患者临床触诊时无相应症状，但超声可见扩张的精索静脉，称为亚临床型VC。研究[17-18]指出，亚临床型VC对患者的危害与临床型VC相同，早发现、早诊断亚临床型VC亦是影响患者预后的关键。测量精索静脉内径及检测瓦氏动作时精索静脉反流也是诊断亚临床型VC的关键[19]。有报道[20]指出,精索静脉DR>3.5 mm时，94%～100%能检测到反流，DR为2.5～3.5 mm时，65%～85%能检测到反流；DR<2.5 mm时，1.6%～4.1%存在明显反流。当精索静脉DR较小(3.0～3.5 mm)时，检测精索静脉反流和TR可能有助于亚临床VC的诊断。

目前国内普遍认同的VC超声诊断标准如下[21]：①亚临床型VC，DR≥1.8 mm或瓦氏动作时精索静脉出现反流，且TR≥1 s；②临床型VC，静息状态下，超声于精索静脉丛中检出3支及以上精索静脉，且其中至少1支DR>2 mm，或增加腹压时内径明显增加，或瓦氏动作时精索静脉明显存在反流。此标准结合了精索静脉的最大内径及反流TR两种诊断指标，为诊断VC提出了可靠的思路。

4 VC的超声分度标准

超声检查时，精索静脉的DR及瓦氏动作时的血管内反流不仅是诊断VC的关键，更是VC分度的关键指标。研究[22-23]指出，在静息状态或瓦氏动作下，精索静脉内径均随临床分度增加而增加。Karami等[9]报道，站立位瓦氏动作时，在附睾头水平测量精索静脉DV：Ⅰ度时DV>2.35 mm，诊断敏感度87%，特异度87%；Ⅱ度时DV>3.15 mm，诊断敏感度58%，特异度70%；Ⅲ度时DV>3.75 mm，诊断敏感度83%，特异度70%。有学者[24]发现，超声测量无VC、亚临床型VC及Ⅰ度VC的DR之间存在重叠，难以对其进行鉴别诊断，提示单纯依靠测量精索静脉DR可能难以对VC进行精准分度。

除精索静脉扩张外，瓦氏动作下精索静脉存在反流是VC的另一项重要超声表现。研究[25]指出，TR越长，精子质量越差，VC越严重。因此，对反流进行定量评价可作为VC分度的另一重要依据，但如何对反流进行定量目前仍未统一。目前基于精索静脉反流进行VC超声分度的方法多种多样。最早提出的超声分度系统为将扩张的精索静脉内反流与睾丸形态学改变相结合，利用两种指标进行分度；但睾丸形态学改变与VC反流的相关性并未得到广泛认同。目前提出在瓦氏动作时以精索静脉的反流速度或TR为指标对VC进行超声分度，可充分反映VC临床表现、临床状态与疾病发生发展过程之间的相关性[26]。此外，Kozakowski等[27]还提出了对青少年VC患者的评估方案，采用的指标为瓦氏动作时精索静脉的反流速度及静息状态下与瓦氏动作时扩张静脉内径的差异：瓦氏动作时精索静脉反流速度>38 cm/s以及静息状态下与瓦氏动作时扩张静脉内径差异>20%提示青少年患者睾丸生长停滞的风险显著增加，应尽早对其进行手术治疗；而对瓦氏动作时精索静脉反流速度≤38 cm/s以及静息状态与瓦氏动作时静脉内径差异≤20%、随访期间出现显著的睾丸生长停滞或睾丸萎缩的患者可选择保守治疗及定期复查。Patil等[28]采用TR作为观察指标研究VC患者，仰卧位进行瓦氏动作时，TR<1 000 ms为VC 0度(亚临床状态)， TR 1 000～2 500 ms为VCⅠ度，TR >2 500～4 000 ms为VC Ⅱ度，TR>4 000 ms为VC Ⅲ度。

因DR和TR易测量，且结果的可重复性好，目前专家共识[21]推荐以其作为超声分度诊断VC的指标；该共识将临床型VC分为3度：Ⅰ度为临床触诊阳性，超声检查精索静脉DR为2.2～2.7 mm，瓦氏动作时有反流，且TR为2～4 s；Ⅱ度为临床触诊阳性，超声检查DR为2.8～3.1 mm，瓦氏动作时有反流，TR为4～6 s；Ⅲ度为临床触诊阳性，且超声检查DR>3.1 mm，瓦氏动作时有反流，TR>6 s。

5 问题与展望

虽然体格检查仍是诊断VC的重要手段，但随着超声检查对VC诊断及分度价值研究的不断深入，其在VC诊断中的地位逐渐升高，甚至有报道[22]指出超声将会成为诊断VC的“金标准”。但超声检查仍存在一些局限性，如检查的最佳体位、部位并未统一，超声诊断及分度的标准尚未完善，对多普勒模式下的VC血流动力学的定性定量指标尚无标准等。

通过对相关文献进行分析，笔者认为超声检查VC时，宜在患者仰卧位及站立位下分别于静息状态下测量精索静脉内径，于瓦氏动作时测量TR。目前国内专家共识提供的超声诊断及分度指标符合国内外研究现状，且操作简单易行，可在一定程度上为VC的超声检查提供可靠的诊断及分度标准，但尚缺乏足够大量的实践数据支持，仍有待进一步完善。

目前认为其他影像学检查如CT、MRI及增强MR等均能评估腹膜后间隙及睾丸损伤情况，甚至直接观察精索静脉[29-30]，可作为VC的补充影像学诊断手段。弹性成像评估睾丸损伤情况已成为超声检查VC患者的新手段[31-32]，将来或可应用于VC超声诊断及分度，更精准地评估VC病情，减少不必要的手术干预，提高患者的生活质量。