自体输血技术

何燕京

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110003)

自体输血是指把自己的血液贮存或收集起来，待手术或需要时再输入体内。自体输血早在一百多年前就有人提出，但因为各种原因一直没有引起人们的重视。上世纪80年代后，人们普遍认识到自体输血的优点，特别是认识到异体输血可能传染经血液传播的疾病后，重新激发了人们对自身输血的兴趣。自体输血目前主要有三种方法：术前储存式自体输血、稀释式自体输血和自体血液回收。

1 储存式自体输血

储存式自体输血是指将自己的血液预先储存起来，以备将来自己需要时应用。目前，应用最为广泛的是术前预存自己的血液，以备在择期手术时使用。只要患者身体一般状况良好，血红蛋白＞110 g/L或血细胞比容＞0.33，患者自愿合作，都可以进行储存式自体输血。

1.1 不宜采用储存式自体输血的情况并发细菌感染及存在菌血症的患者；有严重心血管疾病，如主动脉狭窄、不稳定性心绞痛、重度高血压者；既往有严重献血反应者；造血功能障碍者；凝血功能异常者；心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者。

1.2 实行储存式自体输血前的必要检查体重：对于体重较轻血容量较少的患者，采血量通常不多于估计血容量的12%。血红蛋白：首次及最后一次采血前，血红蛋白≥110 g/L。血细胞比容：应＞0.33。血压：收缩压90～120 mmHg，舒张压60～90 mmHg。凝血功能：正常。心功能及肾功能：正常。

1.3 实行储存式自体输血前的准备工作医疗机构应制定统一的申请表格，凡申请储存式自体输血的患者均需要填写，并由患者本人或家属签字。申请单内容除患者基本信息外，还应包括有无采血不良反应病史、近期是否需要反复采集、健康状况征询及血液常规检查指标等。医生要给患者做详细的体格检查及必要的化验。医生需要告知患者采血前自身的准备工作、注意事项以及采血后的自我护理内容。

准备工作及注意事项包括：①在采血前一天和当天早晨禁食鸡、肉、鱼、蛋、豆制品、奶等高脂肪食物；②禁止饮酒；③采血前多饮水，当日吃清淡早餐，不得空腹献血；④采血前保证充足的睡眠和稳定的情绪；⑤采血前洗一次澡或洗净双臂；⑥采血前半小时适当饮用一些糖水；⑦采血时采取平卧位或者半卧位。

采血后的自我护理内容包括：①采血后稍事休息，不要急起，并用棉球或纱布三个手指加压穿刺部位，禁止搓揉，直至5～10 min后不出血为止；②采血后的当天，要注意穿刺针眼处的清洁卫生，穿刺点上的敷料保留≥4 h，3 d内针眼不要沾水；③24 h内不要剧烈运动，适当休息，当天请不要从事高空作业、高温作业、体育比赛、通宵娱乐、避免饮酒等活动；④采血后，适当多饮水以补充失去的水份，维持正常的饮食即可。

1.4 制定储存式自体输血的采血计划采血计划应根据患者的耐受性和手术需要综合考虑，通常以70 mL/kg来估计成人血容量，采血量一般按血容量的10%～15%计算，身体状况较好的患者可达20%～30%。每次采血量应＜500 mL，两次采血间隔≥3 d，手术前3～5 d停止采血。若手术需要量较大，需多次采集，采集周期较长时，可考虑应用蛙跳法采血，即从第二次采血时就开始将前一次采集的自体血液进行回输以得到较大量较新鲜的自体血液。

1.5 自体血的处理及储存对采集好的自体血应作如下处理。①供自体输血用的血液成分应妥善保存，标签注明仅用于自体输血，并标明患者姓名、性别、年龄、住院号及身份证号等身份识别信息；②用于自体输血的血液储存前可以不做输血前检查；③在行自体输血前，为避免自体血量不足需要输注异体血，应进行输血前检查。自体血采集有专用采血袋，全血收集在ACD保存液中4 ℃仅能储存21 d，在CPDA保存液中可储存35 d。有条件可使用血细胞分离机采集自体红细胞、血小板和血浆，并分别储存在4 ℃、22 ℃及-20 ℃。需要指出的是，自体血要有单独的储存冰箱。患者的自体血液在手术后若是不需要回输，应视为医用垃圾焚烧处理。

2 稀释式自体输血

稀释式自体输血一般是指在麻醉后，抽取患者一定量的自体血储存，同时输入胶、晶体液补充血容量，使血液适度稀释，血红蛋白降低。手术出血时，血液的有形成分丢失，可根据术中失血及患者情况将自体血回收给患者。急性血液稀释还可以降低血液黏稠度，使组织灌注改善，纤维蛋白原、血小板的浓度与血细胞比容平行性降低。急性血液稀释的基本原理是在血容量正常、氧合度充足和心脏功能正常的情况下，血液中等度稀释不会有生命危险，将富含凝血因子和血小板的自身血液于术后回输可减少患者术后的出血，手术中流失的是稀释血，可以减少红细胞的损失，减少对异体血的需要。

2.1 不宜采用稀释式自体输血的情况严重肺、肝、肾病或功能障碍者；局部感染及菌血症可能患者；严重心脑血管疾病、糖尿病、贫血或凝血功能障碍者。

2.2 进行稀释性自体输血的条件血红蛋白＞110 g/L，血细胞比容＞0.33，血小板＞100×109/L，凝血酶原时间正常，心功能Ⅲ级以下，无明显肝、肾功能损坏。行稀释性自体输血最好在麻醉状态下进行，这样可以使静脉穿刺无疼痛感，血管扩张而易采集，也不会因为血液稀释而造成心悸。

2.3 稀释性自体输血的采集及回输操作过程将采血袋内的CPDA-1液部分引入采血袋的导管内并关闭导管，再将采血袋导管与第一个三通的侧孔衔接，三通侧孔呈关闭状态。将含有生理盐水肝素钠液的注射器与第二个三通的侧孔衔接，三通侧孔也呈关闭状态，此时仍保持单纯静脉输血状态。采血时旋转三通开关，关闭套管针和输液通路，将注射器内的肝素钠生理盐水向套管针方向注入2～3 mL后即关闭注射器通路。血压袖带加压，压力调至平均动脉压之上即可，使动脉灌注不受影响，静脉回流受阻，并可见到充盈的静脉。将采血袋连接套管针的三通完全打开，开放采血袋的通路。同时注意将采血袋的位置放低，并在血液流入血袋时始终向着一个方向轻轻地摇动血袋，使血袋与抗凝剂充分混合。完成1单位的采血时，立即将血压袖带排气减压，关闭采血通路，开放输液通路，快速输注与采血相等量的胶体液制剂。将采集的HAT血液无菌密闭保存，称血袋重量，记录采血量做好标记并置于手术室内存放。血液稀释过程中，一般使血细胞比容≥25%，并严密监测患者血压、心电图、脉搏、血氧饱和度、血细胞比容以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。HAT血液如在≤6 h回输可在室温保存，＞6 h应冷藏保存。回输血液时，一般将后采集的血液先回输，先采集的血液最后回输。数单位的自体血液可共用1套输血器。

2.4 稀释液的选择一般认为胶体溶液维持血容量较晶体液好，临床实践中常结合使用晶体液和胶体液。通常选用的晶体液有生理盐水、5%葡萄糖液、乳酸钠林格液、乳酸林格葡萄糖液、乳酸林格山梨醇及706代血浆、右旋糖酐。胶体液有血浆或5%清蛋白液等。随着血液代用品的进展，今后也有可能使用新的血液稀释剂，如氟碳化合物、无基质血红蛋白溶液等。

2.5 稀释式自体输血的不良反应血压下降或升高；心率、呼吸加快，非全麻患者有心悸、胸闷等；术后循环负荷加重；术后贫血及手术伤口愈合慢等。

3 自体血回收技术自体血回收技术是指用严格的无菌操作技术与适当的医疗器械将患者在手术中或创伤后流失在术野或体腔内无污染的血液回收，经机器过滤、洗涤、浓缩等处理后，于术中或术后回输至患者体内的过程。

3.1 不宜采用自体血回收技术的情况若血液中混有脓汁、胆汁、胃肠内容物等，存在被污染的可能，则不能采用自体血回收；积血在体内＞6 h及开放性创伤＞4 h有溶血和被污染的危险，则不能回收；伤口局部使用胶原、凝血酶等止血物质的患者应慎用，有导致血栓甚至死亡的风险；恶性肿瘤患者回输后可能有继发肿瘤转移的危险，一般不采用自体血回收技术；肝肾功能不全的患者慎用。

3.2 自体血回收技术的并发症术中自体血回收常见的并发症为低蛋白血症和凝血障碍，主要是发生在一些洗涤血量＞3 000 mL的大出血病例。国外相关研究表明，使用自体血回收并不增加患者的感染发生率。

3.3 自体血回收技术的操作方式

3.3.1 自体血回收机法 利用自动洗涤离心机施行术中失血回收。

3.3.2 手工法 将术中自体血回收于含保存液、生理盐水和空袋组成的多连袋中，以4～6 ℃大容量离心机1 000～1 500 g离心8 min，分离上清液，红细胞用等量或倍量生理盐水反复洗涤3～4次，最后配成70%红细胞悬液回输。

3.3.3 非洗涤式回收 向脾破裂、宫外孕等患者的失血中加入相应抗凝剂，用过滤方法再回输给患者。

3.4 采用自体血回收患者的备血问题手术中的出血量，在术前往往很难预见。如果患者术中出现大量失血时，在回收过程中，血液的损失可能影响患者血容量的维持。在补充晶体和胶体液无效时，应适当输血。所以对一些预计可能发生大出血的手术，术前还应准备一定量的血小板、血浆或新鲜全血，这些患者也可动员其采用术前自体备血。

3.5 腹腔内出血自体血回收的注意事项①在回收自体血的整个过程中都必须严格无菌操作。②打开腹腔回收部分血液后，如果积血不从刀口外溢，应先止血，再回收。③由于血液离开循环后，红细胞赖以生存的氧和营养物难以得到，和其他组织接触后，即可发生红细胞及血红蛋白的变化。因此，伤后血液流出至回收时间，原则上应限于4～6 h。④腹腔内存留的自体血，2～3 h后因腹腔的去纤维蛋白作用及凝血因子的消耗减少，其本身不易凝集，故回收血时抗凝剂应远比正常静脉内采血时少。⑤一般腹腔内积血存留＞2 h后，除肉眼可见的凝块外，更多的是肉眼看不见的微团聚物，加之创伤组织也混杂其中，输入体内后可堵塞毛细血管，团聚物裂解释放出来的血管活性物质可使血管收缩和通透性增加，因此回输血必须充分过滤。⑥有下列情况时应禁忌回输：恶性病变，患者有肝肾功能不全，胃肠穿孔，粪便、胆汁严重污染血液。