六经辨证论治重症肺炎

刘晓芳 刘 琼 潘家文

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州510405）

重症肺炎是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。本病的病死率高达30%～50%，可导致严重的并发症［1］，尽管目前临床检验手段不断发展、生命支持技术不断完善、抗菌药物的治疗效果不断优化，但发病率、病死率仍然很高［2］。 多个临床研究［3-4］发现采用 《伤寒论》中的经方联合西医结合治疗重症肺炎，对调节炎症因子水平，促进免疫平衡，改善患者症状具有一定的优势。然而目前尚无采用六经辨证思路指导经方应用的报道。

在中医学中无“重症肺炎”病名，类似的症状及病情发展的描述在许多中医古籍中都能窥见。现代医家多参照 “暴喘病”“喘脱”等病进行辨证施治［5］。 笔者认为从六经传变的角度阐释重症肺炎的发生发展过程，可以更好地去阐释病情及指导治疗，临床上也颇有疗效。

1 重症肺炎与六经辨证

六经辨证的实质历来有诸多学说，如六经经络论、六经脏腑论等，笔者认为单从脏腑或是经络解说六经辨证相对单薄，比较认同的是时振声的观点——六经辨证的全过程是急性热病正邪消长的反映［6］。六经传变融合了人体脏腑、经络、气血、正邪等理论，考虑到了病因、体质、病性、病势、病位的特点，体现整体观念，反映疾病发展的阴阳变化，邪正盛衰及病位深浅，从太阳到厥阴，病邪逐步深入，正气逐渐衰微，十分类似重症肺炎从外感初期逐渐发展到多器官功能障碍的疾病发展过程。治疗上应观其脉诊，知犯何逆，随证治之。

1.1 重症肺炎之太阳病 太阳病的总纲——太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。肺脏之病应当先考虑太阳病，《伤寒指掌》云“肺主卫，主气，主皮毛。风寒先从皮毛，内应乎肺，又太阳一身之表。故肺家之邪，即可以候太阳之表”［7］，重症肺炎初起有恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咳痰等症状，初起时正气充盛，邪气暂未传经入里，如果此时早期干预，驱邪达表，便不会形成重症，治疗上多以桂枝汤或麻黄汤之类，如误治或素体不足，太阳经气气机失调，便容易形成太阳变证，或兼证，病理上炎症逐渐波及肺实质，出现喘促症状，如“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”的麻杏甘石汤证，“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳……或喘，小青龙汤主之”，此时应当在解表的基础上加以化痰平喘。张高峰等临床研究发现老年重症肺炎患者实施加减小青龙汤联合莫西沙星治疗临床疗效显著，可明显改善患者临床症状，有效提高患者免疫功能，并下调血清 IFN-γ、IL-1β、PCT 水平［8］。

太阳病多在重症肺炎病情早期，应该及早扶正气，驱邪外出，莫以为太阳病病位浅表，病情轻微，却不予重视，治病应该先安未受邪之地，莫待传变。《金匮要略》云“上工治未病何也？师曰治未病者，见肝之病，知肝传睥，当先实睥，余脏准此”。临床医生在流感高发季节应该多加警惕，但一旦失治误治便容易病邪内陷，形成重症，临床上会发现患者陈述病情多杂而难辨，但是根据六经辨证则相对简单，诸多症状都应当归于表证的范畴，治疗上以解表为首发，可以达以简驭繁之效。

1.2重症肺炎之阳明病 阳明病的总纲——阳明之为病，胃家实也，又有言——阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。《黄帝内经》曰“大肠小肠皆属于胃”“邪气盛则实”，揭示阳明病为邪气渐炽盛，病邪进一步入里，病位在胃肠，病变以里热实，无表症为特点，又可就里热是否与肠中积滞相结合，分为阳明气分热证及阳明腑实证。重症肺炎是阳明气分热证，在临床上可见大渴，大热，脉洪大，甚至可能出现躁狂、昏迷等邪热炽盛的表现，此阶段为感染进一步加重的表现，治疗上应辛凉清热，或兼以养阴，临床上可与白虎汤加减。唐燕等应用白虎汤加减联合胸腺素治疗老年重症肺炎患者也确有实效［9］。而阳明腑实阶段，患者多见肠道功能障碍，肺与大肠相表里，燥屎积聚，腑气不通，肺气不宣，邪热难清。现代医学认为，肠道是机体最大的细菌及内毒素储存库，而重症肺炎患者长期卧床，胃肠蠕动较常人减弱，且严重感染会引起应激性胃肠功能紊乱，致肠道菌群失调，内毒素移至血液或免疫系统［10］，此时应用通便法，有利于调节肠道功能，有利于内毒素的排出，对改善机体的内环境有一定好处。治疗上可根据患者“痞、满、燥、实”轻重情况选择相应的承气汤运用。临床研究发现应用承气汤应用不局限于内服，更可外用。刘克琴等采用大承气汤灌肠治疗重症肺炎患者较单纯西药相比，能明显改善患者中医证候评分，缩短机械通气时间和抗生素疗程［11］。

1.3 重症肺炎之少阳病 《伤寒论》97条有言“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，提示少阳病为正气虚弱，邪气进一步入里，或是素体虚弱，抗邪无力，少阳本经受邪，此时正邪交争，各有胜负，少阳为三阳三阴枢纽，如此时治疗得法，当表解里和而愈。少阳病的总纲为“口苦，咽干，目眩”，还可以参见96条所说“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴、身有胃热，或咳者”。因邪犯少阳，枢机不利，致病变影响表里内外，出现多种或然证，此时因重症肺炎患者中期多为药物镇静状态接呼吸机辅助通气，许多症状或许不显，临床多见反复发热，热邪难退的情况。或是重症肺炎后期，邪气由里外出，患者正气渐复，反复低热、咳嗽咯痰、纳差、精神疲倦等症状［12］，治疗上予和解表为大法，方选小柴胡汤加减。

1.4 重症肺炎之太阴病 太阴病起，病邪由阳入阴，代表正气弱于邪气，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。太阴病与太阳病皆有胃肠功能障碍，但所谓“实则阳明，虚则太阴”，太阴病时正气虚弱，此时不宜攻伐太过，《伤寒论》中亦有“存胃气”之训。重症肺炎患者在此阶段常已无发热症状，主要表现为吐、泄，或是胃潴留的情况，临床上多认为重症感染的全身多器官功能衰竭多始于胃肠功能紊乱［13］，如果能及早改善肠道功能，可以改善预后［14］。该情况也可见于长期应用广谱抗生素后出现的肠道菌群紊乱，另“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。太阴脾虚，水湿失运，痰浊内生，患者多有咳嗽咯痰，痰多色白，又因体虚，咯痰不利，容易加重感染，此时应治疗可选用理中丸、四君子汤、参苓白术散等，强健脾胃，运化水湿。此培土生金法，争取保胃气，存生机。

1.5 重症肺炎之少阴病 少阴之为病，脉微细，但欲寐也，此时病邪更深入，正气虚弱，或是本身正气衰微，病邪直接从太阳，直接入里，老年性重症肺炎多见。临床上主要表现为休克早期表现，意识水平下降，或呈嗜睡状态，或是休克血压，少阴主责在肾，此时肾阳衰微，病情危重，有一定死亡的风险，应急予四逆汤、通脉四逆汤以回阳救逆。附子被称为“回阳救逆第一品”。现代药理发现，附子及其成分可通过影响β肾上腺素能受体和 NF-κB、AMPK、PI3K/Akt、BDNF 等信号转导通路发挥强心、保护心肌细胞、抗心律失常等药理作用，具有一定的升压效果［15］。此时对于患者而言最基础的生命支持及抗感染应放在首要地位，抢救生命于危急中，中药起一定的辅助作用。

1.6 重症肺炎之厥阴病 《伤寒论》云“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。厥阴多死证，此时病多在终末阶段，病情复杂，正气殆，邪气盛。《伤寒论》云“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”，阴阳气机失调，脏腑功能紊乱，多为寒热错杂之象，重症肺炎患者在此阶段多出现多器官功能障碍综合征，患者可表现为休克征象——意识障碍、血压低、肤温低、少尿或无尿、急性呼吸窘迫综合征、弥漫性血管内凝血等。疾病发展进入此阶段，为抢救的关键时期，此时为阴尽阳生，不仅需救阴还需扶阳，用药上多寒热错杂，如乌梅丸、麻黄升麻汤等。

1.7 重症肺炎之六经合病 六经传变可以很好地解释重症肺炎的发生发展过程，但是临床上更多见的是六经并不一定会单独出现，会出现错综复杂的证候。六经传变的过渡状态，各病之间可相兼出现，临床重点在于——观其脉症、知犯何逆、随症治之、两经合病。兼见两经的证候，如太阳阳明合病，便可同时见外感症状合并燥屎结滞肠中。重点在于对于基础六经证候的把握和对《伤寒论》条文的熟悉，在临床可以有以简驭繁之效。

2 验案举隅

患某，男性，25岁，酒店工作人员，自诉既往史、接触史无特殊，因“发热伴咳嗽7 d”2018年10月9日入院。患者于10月3日无明显诱因出现恶寒发热，体温达38.1℃，偶有咳嗽、无痰，伴左侧胸痛，无胸闷、气促、咯血，无腹泻、腹痛、恶心、呕吐等症状，在当地医院就诊，胸部CT示左肺下叶团片影，性质待定：肺栓塞？肺部感染？予莫西沙星联合多西环素治疗3 d后，仍反复发热，10月7日复查胸部CT提示：左肺病灶较前增多。予比阿培南联合奥硝唑治疗3 d，患者体温仍波动在38～40℃，咳嗽症状逐渐加重，咯少量黄黏痰，稍气促，为进一步治疗收入我院，症见：患者神清，精神疲倦，口苦，发热，自汗，微恶寒，发热时头痛，稍气促，咳嗽，咯少量黄黏痰，无鼻塞流涕，无皮疹，无关节疼痛，无头晕，无腹痛腹泻，纳差，眠差，二便调，舌红，苔厚黄，脉移。查体：血压119/78 mmHg，呼吸频率30次/min，心率 110次/min，体温 38.5℃，SpO290%，左下肺叩诊浊音，听诊左下肺呼吸音减弱。血气分析：pH 7.482，pCO228.3、pO265.9 mmHg， 吸氧浓度 25%，Lac 2.7 mmol/L。肺动脉螺旋CT：考虑双肺感染，病灶较前增多，左侧少量胸腔积液（叶间裂局部包裹），双肺CTPA未见明显异常。中医诊断：风温肺热病。西医诊断：重症肺炎。予亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感染联合磷酸奥司他韦胶囊抗病毒治疗。结合舌脉属太阳与少阳合病，六经辨证考虑为太阳与少阳合病，方用柴胡加桂枝汤加减：柴胡10 g，桂枝 10 g，黄芩 10 g，法半夏10 g，甘草片6 g，厚朴15 g，苦杏仁10 g，白芷10 g，防风 10 g，龙骨 30 g（先煎），牡蛎 30 g（先煎），青蒿 10 g（后下），连翘 10 g，石菖蒲 10 g，芦根 20 g。 每日1剂，水煎至250 mL，温服，服药3 d后热退，咯痰同前，气促则较前减轻，其效可期。治疗2周后，患者一般情况较前明显改善，活动耐量可，予办理带药出院。嘱按时服用（阿昔洛韦、氟康唑胶囊、头孢丙烯），7 d后门诊复诊，复查胸片示：左侧胸腔少许积液，左肺感染明显好转。

按：《伤寒论》少阳病篇第225条云“伤寒六、七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。患者伤寒已过7 d，仍微恶寒，表证未解，逐渐见于少阳里也，外邪袭肺，肺失宣降，发为咳嗽，结合舌脉属太阳与少阳合病，六经辨证考虑为太阳与少阳合病，方用柴胡加桂枝汤加减。本方以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主，散太阳为兼也。方用柴胡透泄少阳之邪从外而散，疏泄气机之郁滞，黄芩助柴胡以清少阳邪热，柴胡升散，得黄芩降泄，则无升阳劫阴之弊；半夏降逆和胃，桂枝解肌发表，青蒿、连翘［16］退热解表，还有抗流感病毒作用，杏仁宣肺枳壳，厚朴行气化滞，白芷、防风祛风湿，止头痛，芦根养阴生津，化湿开胃，石菖蒲开窍豁痰，龙骨、牡蛎重镇安神，生甘草泻火和中，调和诸药，其效可期。