非特异性腰痛患者主动运动康复的研究进展

李嘉玉，郭瑜洁

南通大学护理学院，江苏南通市226001

非特异性腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)是指病因不明的、除脊柱特异性疾病及神经根性疼痛以外原因所引起的肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适，伴或不伴大腿牵涉痛[1-2]。

Hoy等[3]回顾了全球54个国家共165项研究，结果显示，腰痛的时点患病率为18.3%，月患病率为30.8%，总体平均患病率与国家人类发展指数呈正相关。几乎所有的慢性腰痛患者都被诊断为NLBP[4]。

2016年，全球疾病负担(Global Burden of Disease,GBD)研究评估了全球195个国家的328种疾病和伤害所致的健康寿命损失年(Years Lived with Disability,YLD)[5]，结果显示腰痛是导致YLD的首要原因。YLD是指由疾病所致伤残引起的，即一种疾病从发病到死亡之间的非健康寿命的年数。2016年，全球腰痛致YLD约5760万人年[5]。

运动康复是全球公认的腰背痛治疗管理的关键策略[6]。本文对NLBP患者的主动运动康复进行综述，为医护人员开展NLBP患者主动运动康复提供参考和依据。

1 NLBP患者运动能力现状

疼痛导致NLBP患者出现躯干肌肉力量和耐力下降、运动协调能力失衡和中枢神经系统运动控制障碍，使其出现不同程度的运动功能丧失。各种生理、心理和社会因素则进一步加剧患者的疼痛，从而加重患者的运动功能丧失。

2 NLBP患者运动康复的开展

最新的临床实践指南认为，运动康复仍然是治疗NLBP的主要方法，且比以往更加强调包括运动康复在内的非药物治疗对NLBP患者的重要作用。但指南并未对NLBP患者运动康复的最佳运动强度、运动频率、持续时间等做出明确表示[6]。因此NLBP患者的运动康复方案具有相当大的可变性。英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)[7]认为，应当在医保覆盖范围内，综合考虑患者的需求、能力和喜好，进行诸如生物力学训练、有氧运动、身心训练或组合训练等团体式运动康复。

2.1 NLBP患者运动康复的类型

2.1.1 急性NLBP

大多数急性NLBP发作会自行消退。一项系统评价表明，运动康复在治疗急性NLBP方面并不比其他保守治疗更为有效[8]。中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会专家组也不推荐急性NLBP患者采用特异性运动疗法，如伸展运动、屈曲运动等治疗急性腰痛[2]。但急性NLBP患者应保持身体活动、避免卧床休息已经得到研究证实[9]。

2.1.2 亚急性NLBP

目前，尚未有足够的证据能证明运动疗法在降低亚急性NLBP患者的疼痛和改善其功能状况方面的有效性[8]。但有研究显示，职业环境中的分级活动运动训练可以改善亚急性NLBP患者的缺勤情况[10]。

2.1.3 慢性NLBP(chronic NLBP,CNLBP)

CNLBP患者主动运动康复的分类方法较多。根据肌肉收缩形式的不同和肌肉收缩时张力、速度的改变[11]可分为静力性练习(即等长练习)和动力性练习(包括等张练习和等速练习)；根据治疗的目的[11]又可分为肌力训练、关节活动度训练、耐力训练、协调训练、呼吸训练[12]、水中特殊疗法[13]和以综合训练为目的的方法(主要为医疗体操)等。其中，关节活动度训练主要包括静力性牵张练习和本体感觉神经肌肉促进练习(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)。CNLBP患者运动康复中应用最广泛且最具代表性的医疗体操有McKenzie疗法、Williams姿势体操和Cailliet体操。耐力训练主要以有氧运动为主，包括周期性有氧运动(如步行、慢跑、骑自行车等)、传统体疗方法(如太极拳[14]、易筋经[15]等)和小负荷的力量练习。此外，还有一些特殊的运动康复训练，如普拉提[16]、瑜伽[17]等。

随着运动医学和康复医学的不断发展，针对性的肌力、耐力、腰本体感觉等训练日益受到研究者的重视[18]，如悬吊运动训练(Sling Exercise Therapy,SET)[19]、脊柱功能测试评估训练[20]、运动控制训练(Motor Control Exercise,MCE)[21]等旨在提高患者核心稳定性的个体化感觉运动训练[22]，被广泛运用于CNLBP患者的运动康复之中。

2.2 运动强度

NLBP患者运动康复的强度主要是通过外部负荷指标和内部负荷指标来衡量。前者又叫身体负荷指标，是指完成运动训练的时间、速度、次数和重量等；后者是又叫功能反应指标或生理指标，如最大心率(maximum heart rate,HRmax)和峰值摄氧量(peak VO2,PVO2)。

2.2.1 外部负荷指标

医疗资源的有限性和个体的差异使得多数NLBP患者运动康复中的肌肉收缩强度缺乏明确界定，仅局限于重复或负荷的次数随时间的增加而增多。NLBP患者动力性练习中最常用的外部负荷指标是完成运动训练的次数。通常情况下，医生是根据自身的临床判断来确定运动训练的次数和持续时间。多数研究中设定的运动训练次数有8～12次、15～20次或20～30次等。但也有部分力量练习的干预研究以不出现代偿性动作为前提，在预设的幅度和速度下，1次重复最大力量(One repetition Maximum,1 RM)或10次重复最大力量[23]的百分比值作为运动强度。

静力性练习通常是以运动训练的持续时间来衡量运动强度。研究中设定的每次练习持续时间有15 s、20 s和30 s不等，但部分研究对每次练习的重复次数缺乏明确规定。也有研究将每进行10次躯干肌肉等长收缩，逐渐增加等长收缩的时间至10 s设定为运动强度。Helmhout等[24]的研究则将最大背部等长伸展力量的百分比值设定为运动强度。

2.2.2 内部负荷指标

HRmax是NLBP患者运动康复研究中最常用的生理负荷指标。在已发表的文献中，不同运动干预方案HRmax的设定差别 很 大 ， 如 50%HRmax、 40%～60%HRmax、 60%～70%HRmax和85%HRmax不等，持续时间一般5～45 min[25]。Hoffman等[26]则将50%PVO2和70%PVO2设为NLBP患者进行运动康复时的运动强度。美国运动医学会(American College of Sports Medicine,ACSM)建议非健康人群应进行轻和/或中等强度的有氧训练[27]。但遗憾的是，已发表研究中所涉及的肌肉强化训练和有氧训练方案较少符合ACSM的标准[28]。

2.3 运动频率

运动频率对运动康复效果的影响有限。现有研究认为，运动频率对于运动康复的益处远不及运动强度或运动容量重要。对于多数研究而言，运动强度的增加常常与运动容量的增加有关，并且研究中很难区别出两者对运动效果的影响。Rainville等[29]的研究证实，慢性腰痛患者每周进行2次或3次的运动训练并没有产生显著性差异。NICE建议NLBP患者按照8次/12周的运动频率进行运动康复训练，但并未对每次运动康复的运动强度或运动容量提出明确建议[30]。美国体力活动咨询委员会(Physical Activity Guidelines Advisory Committee,PAGAC)认为每周进行120～150 min(通常分为3～5次完成)的中等强度或大强度运动是有益的[31]。

3 NLBP患者运动康复的评价方法

患者自我报告结局估量(Patient-Reported Outcome Measures,PROMs)的方法在优化NLBP运动康复的干预过程和改善NLBP运动康复的干预效果方面具有一定的有效性[32]，对NLBP患者的运动康复管理尤为重要[33]。NLBP患者运动康复效果的评价主要包括躯体功能、疼痛和心理功能评估三个方面。

3.1 躯体功能

目前，广泛用于腰痛患者躯体功能的评估工具有Roland-Morris残疾问卷(Roland-Morris Disability Questionnaire,RMDQ)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index,ODI)和魁北克背痛残疾量表(Quebec Back Pain Disability Scale,QBPDS)[34]。一项针对NLBP患者的研究结果[35]显示，ODI的重测信度高，测量误差小；而RMDQ的建构效度更好。但也有研究表明[36]，与RMDQ和ODI相比，QBPDS对功能变化的测量更敏感，其评价结果更可靠。

3.2 疼痛

NLBP患者疼痛的评估主要包括单维度的疼痛评估和干预过程中的疼痛评估。

在NLBP的研究中，视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)和数字评分法(Numeric Rating Scale,NRS)是使用最多的单维度疼痛评估工具[37]。虽然后者的内容效度受到一定质疑[38]，但多项NLBP研究中，VAS和NRS均具显示出可接受的重测信度、建构效度和反应度[39]。

NLBP干预过程中采用的疼痛评估工具主要有多维疼痛量表(Multidimensional Pain Inventory,MPI)、简明疼痛量表(Brief Pain Inventory,BPI)和美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)创建的患者自我报告结局测量信息系统(Patient Reported Outcomes Measurement Information System,PROMIS)中的疼痛干预简表(Pain Interference 4a,PROMIS-PI-4a)，并且PROMIS-PI-4a已在NLBP患者的研究中呈现出令人满意的结果[40]。但也有研究显示，BPI的反应度比PROMIS-PI-4a更好[41]。

3.3 心理功能评估

中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会专家组认为心理因素不仅在急性NLBP患者功能障碍的发展中具有重要作用，而且是影响慢性NLBP患者预后的重要因素之一[2]。

急性腰痛患者最常使用的心理功能评估工具是贝克抑郁自评量表(Beck Depression Inventory,BDI)、Zung抑郁症自评量表(Zung Self-Rating Depression Scale,ZSRDS)和流调中心用抑郁量表(Center for Epidemiologic Studies-Depression,CES-D)[42]。慢性腰痛患者最常用的心理评估工具是BDI、恐惧回避信念问卷(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ)和恐动症Tampa评分(Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)[43]。医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)是另一种已在临床实践中应用的心理功能评估量表，并且该量表在急性腰痛患者中显示出较好的内部一致性、结构效度和反应度，其评估维度涵盖了焦虑和抑郁两方面[44]。

4 NLBP患者运动康复的效果

4.1 积极效果

目前，尚未发现某种单一的肌肉收缩训练或运动方案能够特异性缓解NLBP，运动康复计划的“有效成分”仍需甄别。也没有研究证明何种运动康复方案最为有效。但运动康复在减轻CNLBP患者疼痛和改善其躯体功能方面所表现出的有效性，使得各个国家和国际指南一致推荐运动康复作为慢性腰痛的治疗方法[6]。运动康复不仅可以改善背部肌肉力量，增强柔韧性，扩大关节活动度，提高身体素质，而且可以迅速改善患者的心情和防止抑郁。尽管存在异质性，但运动康复在防止NLBP复发直到干预后6个月是确实有效的。可是，仍需有效证据支持长期(大于6个月)运动康复在防止腰痛复发方面的有效性[45]。

4.2 不良反应

NLBP患者运动康复的不良反应主要为治疗初始时的伴随性疼痛加剧。但研究本身存在的报告偏倚及研究者在干预过程中对受试者可能发生的肌肉骨骼损伤或心脏猝死风险的充分评估和规避[31]，使得我们难以对NLBP患者运动康复的不良反应进行分析和总结。PAGAC认为，渐进性增加运动容量并且选择步行锻炼、游泳等低伤害率的运动形式，可以有效降低患者运动康复中可能发生的肌肉骨骼损伤风险。而对于心脏突发性不良事件，合理地设定运动强度似乎比运动频率或持续时间更重要[31]。

5 NLBP患者运动康复开展的影响因素

中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会专家组建议，NLBP患者在康复治疗师或医生的指导下进行运动康复治疗[2]。但目前，我国的康复医疗服务体制不够完善，缺乏正规的康复治疗师准入制度和专门的执业资格考试[46]。高校康复治疗人才培养水平参差不齐，进一步加剧康复供给和需求之间的矛盾，康复医疗尚待发展[47]。

虽然NLBP患者运动康复的益处已被研究证实，但患者对运动康复的依从性通常会对其有效性产生影响。Jordan等[48]认为，有监督的运动康复可以有效改善患者运动表现的准确性(即患者正确地进行运动锻炼程度)和依从性，但仍需高质量的证据证明运动康复具体组织实施形式对运动康复效果的影响。NICE建议优先考虑小组监督的形式(人数不超过10人)进行团体运动康复；如果团体运动康复形式不合适，再考虑实施一对一的运动康复[30]。

运动康复的类型并不会影响NLBP患者运动康复的依从性[48]。医务人员应充分考虑患者的喜好和主诉，制定出适合NLBP患者的运动康复方案。Slade等[49]的研究显示，NLBP患者更倾向于参加一些根据其运动喜好、运动环境、身体素质和运动经历而设计的个体化运动康复训练。医务人员在充分考虑运动康复的组织实施形式、参与者的运动经历和能力的前提下，可以采用口头或书面指导的方式提供相关的健康教育知识[50]，使运动康复的具体内容更加符合患者的期望、喜好和运动经验，增强运动康复内容的吸引力；同时制定具体的依从性强化策略，如阳性强化、目标设置、反馈等，运用康复协议和康复日志、家庭音频和录像带等方式加强患者的自我监督管理，提高患者的运动康复依从性。

6 小结和展望

NLBP运动康复方案本身存在的较大可变性，限制了其在临床实践中的大规模推广应用。未来应加强对NLBP患者最佳运动强度、运动频率和持续时间的研究，积极开发和推广各种有效且更具成本效益的运动康复方案。突出运动康复方案的设计特征，明确受益于特定运动康复方案的患者亚群，协助临床医生为NLBP患者提供适当的运动干预指导。