CT引导下肉毒毒素环咽肌注射治疗真性延髓麻痹所致吞咽障碍1例报道

王利春，黄凤慧，苗维，胡方梅，刘杰，戚峰，贾丽娟

1.河北省沧州中西医结合医院，a.康复医学科；b.影像中心，河北沧州市061000

临床常见的真性延髓麻痹见于脑干卒中，主要表现为吞咽困难、饮水呛咳等[1-3]。在脑干损伤引起的吞咽障碍中，环咽肌功能障碍占80%以上。传统上认为环咽肌是食管上括约肌的主要组成部分，环咽肌分别插入左右环状软骨板下侧缘，因此括约肌和喉部运动一致，此轴向活动由与脂肪组织平行的后部组织裂隙辅助进行，受同侧咽丛及喉返神经支配[4]。因此咽部的神经疾病、神经肌肉疾病、局部炎症或肿瘤均可引起环咽肌型吞咽障碍。

目前对于环咽肌功能障碍的患者多采用球囊扩张术，已取得良好的临床疗效[5-12]，但其治疗时间相对较长，且易复发，在反复扩张的过程，患者会出现各种不适反应[13-14]。岳寿伟等[15]采用食管球囊造影联合CT引导下环咽肌肉毒毒素注射治疗脑干损伤后吞咽障碍，临床疗效满意。Woisard-Bassols等[16]在注射A型肉毒毒素(Botulinum toxin A,BTX-A)之前，对咽肌和环咽肌进行多通道肌电记录(MEB-9104K)，在静息和吞咽试验中进行，提高了注射的准确性。Kim等[17]在肌电图引导下进行环咽肌肉毒毒素注射治疗，结果提示该术式是治疗吞咽功能障碍，尤其是颅神经Ⅸ或Ⅹ麻痹的一种简便、安全、有效的方法。

肉毒毒素注射技术作为新方法治疗环咽肌失弛缓症，疗效显著，见效快，极大缩短治疗时间，减少患者的痛苦[15,18]。本研究采用CT引导下环咽肌肉毒毒素注射治疗环咽肌失弛缓，现报道如下。

1 病例资料

患者王某，女，77岁，于入院前2个月余突然出现左侧肢体活动不利、头晕、恶心、呕吐、饮水呛咳，就诊于当地医院，急查头CT，提示脑干梗死。对症治疗后遗留吞咽困难，左侧肢体活动不利。2017年6月20日就诊于本科，诊断为脑干梗死、真性延髓麻痹、吞咽障碍。予以吞咽障碍常规康复治疗及球囊扩张术，临床效果良好，可经口进食。后患者因出现吞咽障碍病情反复，3次入院。考虑患者病情反复，本次入院予CT引导下肉毒毒素环咽肌注射进行治疗。

入院查体：血压130/80 mmHg，患者神志清楚，言语流利，声音嘶哑；双侧鼻唇沟对称，可完成缩唇鼓腮运动；流涎较多，饮水呛咳，不能经口进食；张口不受限，悬雍垂居中，伸舌居中，舌运动灵活充分；双侧软腭抬升欠佳，咽反射消失；四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅳ-级，指鼻及跟膝胫试验尚稳准。消瘦明显，体质量较发病前减少约15 kg。

吞咽造影检查示：1号、2号食物呈线状通过，3号、4号食物不能通过环咽肌。环咽肌开放不全(图1)。1号食物：硫酸钡300 g+水300 ml。2号食物：1号食物200 ml+奥特顺6 g(1号食物50 ml+奥特顺1.5 g)。3号食物：1号食物200 ml+奥特顺16 g(1号食物50 ml+奥特顺4 g)。4号食物：夹心饼干(造影剂)。

2 治疗方案

结合患者既往常规吞咽康复治疗后病情反复，本次入院仅予治疗性进食及球囊扩张治疗，治疗3 d后予CT引导下肉毒毒素环咽肌注射治疗，肉毒毒素治疗后继续予以上述治疗，评估病情。CT引导下肉毒毒素环咽肌注射治疗如下。

患者坐位，先将带有球囊的硅胶导尿管插入患者食管内，并向球囊内注入造影剂6 ml，后将导管上提至有阻力时停止，X线下确定球囊的位置，球囊位于第6颈椎下缘(平环状软骨平面)，并予以金属体表定位(图 2)。

取出食管内球囊，患者仰卧位，常规皮肤消毒，术者位于右侧，先用左手的食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧，助手将气管移向对侧。定位环状软骨平面，相当于第6颈椎横突处，大约与正中线倾斜45°，紧贴气管侧进针，大约1~2 cm应该触及第6颈椎椎体前缘，采用CT薄扫明确针尖位置，回缩2~5 mm，回抽并且轻推有阻力，证明在环咽肌中，回抽无血即可注入药物。一般禁止左右晃动针尖。将针尖向斜向上方1 cm左右，再行注射1次，每个点20 U，共40 U(图3)。注射后第2天继续常规吞咽康复治疗。

图1 治疗前环咽肌开放不全

图2 球囊结合金属体表定位

3 结果

注射后第2天，可进食面汤180 ml，进食时间14 min，口中黏涎明显减少，无呛咳，无清理口腔。注射后第4天，进食面片50 ml+面汤100 ml，进食时间7 min，口中黏涎明显减少，无呛咳，无清理口腔。注射后第7天进食包子1个，进食时间30 min，无呛咳，无清理口腔，无黏痰。吞食钡餐后X线下复查，环咽肌部分开放(图4)。

患者出院时，可独立进食，自主吞咽，无口水，无呛咳，无黏痰，生活质量得到很大提高，对肉毒毒素注射治疗情况非常满意并给予充分认可。出院1个月、3个月、6个月回访时，饮水，进食米粥、馒头、排骨、肉食均可，无呛咳，无清理口腔，无黏痰。出院6个月后体质量增加10 kg。

4 讨论

图3 CT定位注射

图4 治疗后环咽肌部分开放

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地将食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难[19]，可有吞咽延迟、不对称性吞咽、鼻腔反流、咽滞留、误吸等表现。环咽肌功能障碍是吞咽障碍的特殊类型。在吞咽、嗳气和呕吐时，由于食团大小和重量刺激，舌骨上肌肉系统向上、向前和咽缩短肌肉向上的牵拉力共同作用下，环咽肌处于开放状态，而这一过程由脑干吞咽中枢调控[20]。如果因为某些原因导致脑干结构受损，引起脑干吞咽中枢调控失调则会发生环咽肌失弛缓症。吞咽障碍常并发严重的吸入性肺炎、营养不良、脱水甚至是窒息等，并进一步阻碍患者整体康复的进程，降低患者生活质量，对患者心理造成严重影响。因此，吞咽障碍越来越受到临床医师以及患者和家属的关注。

Wang等[21]的研究显示，吞咽障碍是脑卒中患者死亡的独立危险因素之一。Wade等[22]报道脑卒中患者6个月时病死率为21%，严重影响患者预后。目前临床针对吞咽障碍常用的康复治疗手段包括基础训练和吞咽手法训练。基础训练包括温热刺激、闭唇抗阻训练、舌后缩训练、舌肌抗阻训练、神经肌肉电刺激、直流感应电刺激。吞咽手法训练包括门德尔松手法、声门上吞咽、超声门上吞咽。同时临床上也可以通过改变食物的性状、进食体位、进食速度以及进食时食物存放的位置，避免或减少误吸，以帮助患者达到安全进食，被称为代偿性进食。

对于咽肌失迟缓的患者，目前常用导尿管球囊扩张术或采用CT、肌电图或内镜进行A型肉毒毒素环咽肌局部注射缓解脑干卒中后环咽肌功能障碍以及环咽肌切开术[23-25]。但根据文献报道，球囊扩张术治疗疗程一般都在15 d以上[26]，有的甚至要50 d以上[27]，患者在治疗过程中会有不适感，长期会给患者造成心理压力。环咽肌切开术可减弱或去除食管上括约肌(upper esophageal sphincter,UES)高压区，手术方法为自咽部远端横过环咽肌向下至颈部食管做长约5 cm的肌切开，保留咽及食管黏膜的完整。因为胃食管反流和反食可以造成致命的肺吸入，故此手术的禁忌证为明显的胃食管反流和反食。手术治疗为创伤性治疗，患者接受度不高。

肉毒毒素注射治疗要求精准定位。环咽肌位于咽与食管的交界处，两端向前附着于环状软骨，位于第6颈椎水平，毗邻颈总动脉、颈内静脉、迷走神经及甲状腺等重要组织，其特殊位置决定环咽肌的精准定位，是减少意外损伤及穿刺成功的关键。目前比较常用的定位方法有纤维喉镜联合肌电引导、CT引导、超声引导等。因为某些技术原因，纤维喉镜和超声引导并未能广泛开展。CT的大面积普及有利于本项技术的开展。

本次CT引导下肉毒毒素注射治疗吞咽障碍，病例选择上与岳寿伟等[15]所选病例病位均位于脑干，且同属于环咽肌失弛缓型吞咽障碍，其定位方法结合岳寿伟教授的食管球囊定位方法，同时采用体表标志定位法。所以在患者注射肉毒毒素前，食管内球囊已经取出，只保留体表标志，避免患者的不适感。

该治疗方法也存在如下问题：①患者在CT引导过程中势必会接受射线扫描，在治疗过程中如何减少扫描次数；②穿刺过程中有出血或损伤甲状腺及周围软组织风险，且甲状腺出血不容易压迫止血；③注射过程中伤及喉返神经等。为避免以上问题，注射前需要定位准确，减少调整针尖位置的次数，从而减少射线暴露；注射过程需要严格遵循操作方法，避免左右上下反复提插针尖，以免造成对周围组织的损伤；再者，可寻求一种新的进针通路，完全避免以上问题。