阿替普酶溶栓结合十宣放血治疗急性脑卒中1例※

符 昱，罗 毅，江国华，史秀丽，唐晓龙

（江苏省苏州市中西医结合医院，江苏 苏州215101）

患者，男，70岁，于2018年9月20日因“口齿不清伴左侧肢体乏力2 h”入院。患者当日19∶30无明显诱因突然出现口齿不清，左侧肢体乏力，口角斜，伴有恶心，呕吐胃内容物1次，无晕厥、意识障碍，无头晕、头痛，无复视、饮水呛咳，无四肢抽搐。家属于当日20∶23将患者送至本院急诊，立即给予头颅CT检查，未见脑出血。见图1（图1～3见文章标题处二维码）。于21∶10收住入院。患者既往有高血压病病史数年，平素口服苯磺酸氨氯地平片控制血压；有慢性阻塞性肺疾病病史，否认糖尿病、冠心病病史，否认食物、药物过敏史。无特殊个人史及家族史。现症见：神志清，言语謇涩，口角斜，左侧肢体活动不利，面红耳赤，口苦咽干，心烦尿赤。舌质红绛，苔黄腻，脉弦数。神经系统查体：血压129/82 mm Hg（1 kPa=7.5 mm Hg），神志清，口齿不清，反应稍迟钝，对答切题，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，光敏，双眼向右侧凝视，额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌不能，颈软，无抵抗，右侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力3级，双侧巴宾斯基征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：9分。实验室检查：急诊血糖3.4 mmol/L，电解质、心肌酶谱、肾功能、血常规、凝血系列大致正常。心电图提示房颤。西医诊断：脑梗死、高血压病、房颤。中医诊断：中风病中经络（风火上扰证）。患者具备静脉溶栓指征，排除溶栓禁忌证，经家属签字同意后于21∶20给予阿替普酶静脉溶栓治疗，总量50 mg；同时配合十宣放血治疗（取三棱针点刺出血，以挤压3～4滴血为度）。溶栓1 h后患者面瘫、左侧肢体乏力症状较前好转，NIHSS评分为4分。溶栓24 h后症状进一步好转，舌质红，苔黄稍腻，脉微弦。复查头颅CT未见出血。见图2。给予阿司匹林10 mg抗血小板治疗，口服天麻钩藤饮加减治疗，组成：天麻9 g，钩藤10 g（后下），石决明30 g（先煎），山栀9 g，黄芩片9 g，川牛膝10 g，首乌藤15 g，茯苓10 g，茯神10 g。9 d内病情稳定。住院期间完善相关检查：总胆固醇3.93 mmol/L，低密度脂蛋白2.79 mmol/L，同型半胱氨酸15.4μmol/L，肝肾功能、甲状腺功能、肿瘤指标六项及人类免疫缺陷病毒等检测均正常。颅脑MRA示：右侧大脑中动脉远端分支稀少，左侧大脑前动脉优势征。颅脑MRI+MRA示：右颞叶新发脑梗死；两侧放射冠多发腔隙性脑梗死；筛窦炎症。见图3。颈动脉B超：右侧颈总动脉分叉处斑块形成；双侧颈动脉内中膜增厚。10 d后患者出院，NIHSS评分为1分。

按语：急性缺血性脑卒中是临床常见的脑卒中类型，发病率、致残率、病死率、复发率均较高，并发症多［1］，治疗关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗区。静脉溶栓是目前临床恢复血流最主要的措施，治疗药物包括重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。rt-PA是我国目前使用的主要溶栓药物，有效挽救半暗带组织时间窗为4.5 h内［2］。针灸治疗脑梗死安全、有效，在西药治疗病情稳定后，根据患者不同情况联合针灸或针药并用治疗脑梗死可明显缓解脑卒中后运动功能障碍，改善卒中后吞咽功能障碍、认知功能障碍、失语等运动及非运动系统损伤［3］。目前国内已开展相关研究，探索针灸在超早期干预缺血性脑卒中的疗效及机制，大多数取得肯定的结论。张臻年等［4］研究发现，通脑活络针刺疗法在降低大鼠急性脑梗死神经行为学评分、降低Caspase-3表达、提高Bcl-2蛋白表达方面疗效较好。刘海花等［5］采用尿激酶联合针刺法治疗急性脑梗死患者，治疗后，NIHSS评分、日常生活活动能力评分及实验室相关指标、治疗总有效率均优于单独应用尿激酶。

目前，国内外针刺配合溶栓的临床及实验研究尚少。本病例在阿替普酶输注中，辅以十宣针刺放血，选穴简单，操作简便。放血疗法是中风的急救方法之一，可以明显改善微循环障碍、缓解血管痉挛、促进血液循环［6-8］。十宣位于十指指端，是急救要穴，《针灸大成》言：“十宣：十穴，在手十指头上，去爪甲一分。”十宣具有醒脑开窍、调和阴阳气血、活血化瘀的作用。因十宣位于肢体循环末端，布有指掌侧固有神经及丰富的痛觉感受器，十宣放血可直接作用于末梢神经，刺激局部丰富的痛觉感受器，改善血液循环，促进血液循环通畅。目前已有研究表明，十宣放血能有效改善缺血性脑卒中急性期患者的神经功能缺损症状，促进手指功能恢复，加速中风患者的康复［7-9］。

本案用阿替普酶结合十宣放血治疗急性脑卒中，属国内外首次报道。十宣放血是一项有效、简便的中医治疗方法，易于掌握，急救人员可以在第一时间对患者进行干预。其是在食指末端小血管放血，放血量小，相对安全，但也应注意筛查，选取凝血指标、血小板计数正常的患者。针灸在溶栓治疗时间窗内的运用，值得进一步研究与探索，为中西结合治疗急性脑卒中提供新思路。