同侧复发性腹股沟疝腹腔镜腹膜前修补术93例分析*

吴庆华 包皙婷 胡皆乐 严晓伟 赵良超 李 军 刘 坤 蒋奕玫 项 明 赵 任

(上海交通大学医学院附属瑞金医院北院普外科，上海 201801)

腹股沟疝修补术式多样，但存在一定的复发率。对于常规开放修补术后复发疝，全腹膜外(total extraperitoneal, TEP)及经腹腹膜前(transabdominal preperitoneal, TAPP)腹腔镜修补术具有术后疼痛轻、恢复快的特点[1]。然而，对于复发疝的腹腔镜手术治疗目前国内外缺乏大宗病例研究。2012年12月～2017年12月我院对93例同侧复发性腹股沟疝行腹腔镜腹膜前修补术，报道如下，旨在探讨腹腔镜腹膜前修补术治疗同侧复发疝的安全性及可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组93例，均为男性。年龄25～86岁，中位年龄61岁。前次手术均为开放性腹股沟疝修补术，其中张力修补术39例，无张力修补术23例，术式不详31例。前次疝手术后至复发时间0.5～60个月(中位数29个月)。单侧复发疝90例，其中9例合并对侧新发腹股沟疝(术前及术中确诊)，双侧复发疝3例。复发性斜疝51例，直疝42例。13例有阑尾炎手术史，2例有腔镜下前列腺癌根治术史，1例有开放性前列腺癌根治术史，1例有腹腔镜直肠癌根治术史，1例有幼时疝囊高位结扎联合内环口附近硬化剂注射史。

病例选择标准：①非急症，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级；②前次开放性术式考虑为张力修补术，如Shouldice、Bassini和McVay等或开放式无张力疝修补术，如Lichtenstein、Rutkow和Millikan等；③前次术式为疝囊高位结扎联合硬化剂注射法。排除标准：①非同侧复发疝；②术前考虑前次手术为后入路术式；③术前考虑前次为开放腹膜前修补术，如PHS、Kugel和Stoppa等。

1.2 方法

均由我院疝专业组医生完成手术。静脉吸入复合麻醉，平卧头低脚高15°。难复疝、巨大疝或存在既往下腹部手术史如前列腺癌根治术、直肠癌根治术等可能较难分离腹膜前结构者采用TAPP，余病人行TEP。主要步骤按《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[2]操作，补片均为聚丙烯重量型补片，常规以医用化学黏合剂固定。

TEP术中各trocar采用中线法放置，腹膜前空间充气压力12 mm Hg。以镜推法联合电剪刀锐性分离的方法快速进入腹横筋膜深层下方，充分扩展腹膜前间隙后向下分离Retzius间隙，完整显露耻骨结节及Cooper韧带，随后分离可能存在的直疝疝囊。对于有硬化剂注射史的病人，术中注意Cooper韧带、直疝三角及内环口附件均有硬化剂注射后所致的大小不一质硬结节，不做强行剥离，以免破坏疝囊，损伤死亡冠血管甚至髂血管。斜疝术中分离髂窝间隙后再做内环口处疝囊的剥离和精索盆壁化。对于较大的斜疝疝囊，可行部分分离后结扎疝囊、旷置远端。疝囊较大且考虑内容物无法有效回纳时，主动切开，回纳疝内容物后缝合疝囊[3]。遇有疝环处充填网塞，无法有效分离足够疝囊时，超声刀切断并去除部分网塞，从而做到疝囊及周围腹膜的有效分离。

TAPP术中腹腔充气压力15 mm Hg。入腹后仔细分离可能存在的复发疝周围腹腔内粘连，注意保护腹膜的完整性。切开腹膜后，由外向内分离Bogros间隙。疝环口处网塞若影响疝的剥离，同样可使用超声刀。对于巨大疝及难复疝，稍做游离后主动横断疝囊。前列腺癌术后者Cooper韧带周围常呈瘢痕粘连表现，不强求同侧韧带和Retzius间隙的完整显露。Bogros间隙或髂窝间隙内粘连分离较困难时，使用防粘连涂层补片的经腹部分腹膜外补片植入术(transabdominal partial extraperitoneal，TAPE)或经腹腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。对于直疝在疝环≥4 cm或疝周有效分离范围有限时，加用疝钉固定拖出之“假疝囊”并固定补片。

围手术期常规不使用抗生素及镇痛药物。术后观察1 d，进食半流质无特殊不适后出院。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术中中转情况(中转行开放手术)、术后住院时间、手术相关并发症(术中腹腔内脏器损伤、术后手术部位感染、局部血肿或血清肿、术后顽固性疼痛等)及有无疝复发等。

2 结果

93例手术均顺利，无中转开放手术、术中大出血及术中意外损伤发生。TEP 63例，手术时间25～60 min，平均37.4 min；术中出血量5～20 ml，平均9.6 ml。TAPP 30例，其中1例有开放性前列腺癌根治术史拟行TAPP，术中因Bogros间隙及髂窝间隙腹膜前粘连致密行IPOM；1例有腹腔镜下前列腺癌根治术史术中改行TAPE。30例手术时间35～90 min，平均49.1 min；术中出血量5～30 ml，平均15.6 ml。术后住院时间1～3 d，平均1.3 d。术后5例(TEP、TAPP分别为3、2例)腹股沟区或阴囊局部明显血肿或血清肿，多次穿刺抽吸后好转。93例随访6～60个月(中位数26个月)，其中61例(65.6%)随访>24个月，无术后切口感染、术后持续4周以上腹股沟区顽固性疼痛及疝再复发。

3 讨论

腹股沟疝是一种常见疾病，高达27%的男性和2%的女性一生中可能罹患此症[4]。腹股沟疝修补方式林林总总，但均存在一定的复发率，尤以传统张力疝修补术为最高[5]。张力疝修补术中将肌性与腱膜两种无相互愈合长入可能的组织强硬缝合是术后复发的根本原因。补片放置不当和移位可能是开放式无张力修补术后疝复发的主要因素。

开放式前入路手术后，腹股沟管及腹横筋膜周围解剖结构发生变化，再次开放手术时易致神经和精索等重要结构损伤。对于前次加强腹股沟管后壁及腹横筋膜的无张力疝修补术病人，再次手术时对坚硬固定的补片或网塞的处理亦是非常棘手的。在无腹压增大的情况下，开放式再次手术对于周围瘢痕粘连严重的复发疝，无法清晰确认和安全分离疝周结构，因而难做到可靠有效的修补。

对于未行大范围腹膜前分离的开放式手术后复发疝，再次手术行TEP或TAPP具有腹腔镜疝修补术固有的诸多优点[6～8]：术后疼痛轻、恢复快；腹腔镜术中能直观地判断复发疝情况并采取相应的最为有效的修补方式；能发现并一期修补隐匿疝；后入路腹膜前修补较肌前修补能最大限度地避免腹股沟区神经、腹股沟管及腹横筋膜组织的二次破坏，避免剥离前次手术中留置补片的风险；大张补片能有效覆盖整个肌耻骨孔，加强腹股沟所有薄弱区域，理论上做到最小的疝再复发概率。

本组复发疝均完成腹腔镜下疝修补术，术中无意外发生。2例有开放及腔镜前列腺癌手术史，术前预判腹膜前分离困难，拟行TAPP，术中根据腹膜分离情况分别行IPOM及TAPE，未中转开放手术; 另1例有腹腔镜前列腺癌手术史术中顺利分离腹膜前后完成TAPP。术后除5例术后发生腹股沟区血肿及血清肿外，无严重并发症发生，术后随访无疝再复发，提示腹腔镜腹膜前修补术治疗复发性腹股沟疝是安全可行的。

复发性腹股沟疝行腹腔镜腹膜前修补术的操作要点我们的经验如下：①选择合适的腹膜前修补术病例。仔细询问既往病史，了解前次术式，排除难以行腹膜前分离的后入路或已行完全腹膜前分离的病例。当然对于既往行部分腹膜前分离如前列腺癌手术，我们认为可以尝试TAPP，若术中无法完整有效分离瘢痕粘连的腹膜，改行TAPE、IPOM或中转开腹术。②TEP术中遇有拟分离空间的手术瘢痕如经腹直肌阑尾手术切口时，先行瘢痕周围腹横筋膜间隙和半环线下方的腹膜前间隙分离，注意紧贴腹直肌分离瘢痕，可避免上浮腹膜的破损。Retzius间隙和Cooper韧带分离遇粘连瘢痕时，仅行适当分离至补片能有效放置即可，不做强行完整分离，以免死亡冠血管及膀胱等组织损伤。TEP术中遇难以分离或考虑存在难复性内容物的斜疝疝囊，我们主张行主动切开技术[3]。充分游离腹膜前间隙后，行疝囊的主动切开并不会引起腹膜剧烈的上下漂浮。切开疝前壁才能安全地回纳疝内容物，随后横断疝囊、分离疝后壁。疝囊主动切开后，以倒刺线或5 mm Hem-o-lok均能有效关闭疝囊或腹膜。我们认为这种主动切开技术可有效避免部分粘连较重的斜疝及巨大疝的腹腔内容物及疝周围组织的出血与损伤。③TAPP术中腹腔镜探查后，若诊断为滑动性疝，无须粘连处过多分离，以免肠管等脏器损伤。同样，疝囊下缘的腹腔内粘连亦不必行过多分离，以保持腹膜的完整性。术中若发现髂窝间隙的腹膜分离困难，可尝试内侧膀胱前方Retzius间隙的分离；若能有效分离Retzius间隙，行TPAE亦是一种方便有效的方法，反之，则行IPOM。④疝周粘连的处理，若为前次手术网塞所致，超声刀可行粘连部位网塞的快速有效切除，但不强求行网塞的完整切除。对于较大的直疝或因瘢痕粘连致疝周有效分离范围有限，除在危险三角区使用医用化学黏合剂外，可积极用疝钉于疝内侧及上方固定补片，以防止术后补片移位所致的疝再复发。我们认为这种医用胶联合疝钉固定补片的方式在显著降低术后顽固性疼痛的基础上避免疝复发。

综上，我们认为腹腔镜腹膜前修补术是治疗复发性腹股沟疝安全可行的方式。选择合适的病例和术式，注意术中的操作要点是再手术成功的关键。