腹腔镜内镜同步技术：胆囊结石合并胆总管结石EST插管失败的替代方法

林树文

(东莞市第五人民医院普通外科，东莞 523900)

磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)逐渐取代ERCP成为诊断胆总管结石的主要方法[1，2]，但内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)在治疗上的地位仍难以撼动。应用EST大约80%～90%病例能成功取石，对于困难性病例，机械性碎石可作为二线取石手段。然而，仍有5%～10%的病例取石失败[3，4]。对于EST取石失败的患者，2013年5月～2016年1月我们采用腹腔镜联合EST同步技术通过胆囊管顺行插管进入十二指肠，同时完成胆总管取石、胆囊切除，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男14例，女16例。年龄26～73岁，平均50岁。表现为剑突下或右上腹疼痛。美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级12例，Ⅲ级2例。均为胆囊结石合并胆总管结石。胆总管直径5～17 mm，平均9.4 mm。胆总管结石单发14例，多发16例；结石直径1～15 mm，平均5.9 mm。胆囊结石最大直径5～21 mm，平均11.6 mm(单发8例，多发22例)。胆道感染16例，其中发热4例，血白细胞≥10×109/L 16例(10.57×109/L～16.57×109/L)；黄疸22例，血总胆红素34.6～323 μmol/L。EST插管失败原因：十二指肠乳头狭窄20例，胆胰结合部异常6例,乳头旁憩室4例。

病例选择标准：①诊断为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石直径≤20 mm；②无胃肠或胆肠重建手术史；③心肺功能良好，美国麻醉医师协会(ASA)≤Ⅲ级；④无凝血功能障碍(INR≤1.5, 或血小板计数≥50×109/L)、连续服用抗凝或抗血小板药物。术前均由彩超、CT或MRCP确诊，均无EST及胆囊切除禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus 30°腹腔镜，Olympus TJF-240型十二指肠镜及相关附件(乳头切开刀、取石球囊导管、导丝、取石网篮、鼻胆管等)。

1.2.2 手术方法 均为择期手术，无急诊手术。气管插管麻醉下常规建立气腹。置入腹腔镜器械，解剖胆囊三角区，处理胆囊动脉，显露胆囊管、胆囊颈部及部分胆总管，向上向前提起胆囊底部拉直胆囊管，距胆总管约10 mm处胆囊管前壁用电凝钩点灼见胆汁流出，胆囊管远端上一个钛夹阻止胆汁流入腹腔，导入带导丝乳头切开刀(或取石球囊导管)于右上腹穿刺孔进入腹腔。拉直胆囊管与胆总管尽量平行，切开刀弧度向下朝胆囊管切口处插入并送入导丝。导丝通过胆囊管进入胆总管，经过十二指肠乳头达到十二指肠腔。若导丝不能经过乳头，直接插入切开刀进入十二指肠腔后，导丝循切开刀进入。解除气腹，将患者头转向左侧，气管插管套管的右侧放入牙垫，插入十二指肠镜到达十二指肠降部，调整至乳头附近，看到导丝从十二指肠乳头穿出，十二指肠镜治疗通道插入圈套器(或取石网篮)套住导丝头端(软、硬结合部附近)，收紧圈套器后退带出导丝，沿导丝插入切开刀经乳头入胆总管内，在C形臂X线机监控下完成乳头切开、取石，将单“猪尾”鼻胆管置入肝总管内，退出十二指肠镜，同时吸净胃十二指肠腔内积气。再次建立气腹，腹腔镜在距胆总管5 mm处用生物夹夹闭胆囊管。横断后剥离胆囊床，取出胆囊，温氏孔置引流管，术毕[5]。术后常规处理，复查血淀粉酶及脂肪酶、血常规及大便潜血，给予常规抗感染或预防感染治疗，密切注意腹腔引流量及性质，鼻胆管引流情况。

2 结果

29例经胆囊管将导丝导入胆总管，通过乳头进入十二指肠腔，同步进行乳头切开、造影、取石，并放置鼻胆管，取石成功；1例因胆囊三角严重粘连，中转开腹行胆囊切除，再次尝试传统EST插管成功，取出胆总管结石。手术时间95～189 min，平均126.6 min；术中出血量20～200 ml，平均71 ml。术后未出现胆漏、胆道出血、胆道狭窄、切口脂肪液化及感染；1例术后出现发热，血WBC 17.37×109/L，考虑胆道感染，给予抗感染治疗后缓解；术后24 h内血淀粉酶53～323 U/L(我院正常值30～125 U/L)，平均105.5 U/L，7例术后出现高淀粉酶血症，血淀粉酶131～323 U/L，无胰腺炎表现，给予生长抑素治疗后第2～3天恢复正常。术后手术相关并发症为26.7%(8/30)。1例术后第1天自行拔出鼻胆管，复查血WBC 11.2×109/L，谷丙转氨酶(ALT)85 U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)75 U/L，总胆红素5.3 μmol/L，考虑十二指肠乳头水肿导致胆管梗阻，再次行EST置入鼻胆管治愈，未出现严重并发症。术后第3～5天行常规鼻引流胆管造影，1例胆总管残余结石，行常规EST取净结石，其余29例未发现残余结石，结石取净率96.7%(29/30)。住院时间9～31 d，平均15.4 d。30例随访1年，3个月随访一次(采用门诊复诊、电话形式，或当患者出现腹痛、畏寒发热、黄疸等症状时即时返院)，2例分别于出院后3、5个月出现剑突下胀痛、低热等胆管炎症状，体温分别为37.8、38.0 ℃，B超检查未发现胆总管结石，给予抗感染治疗后缓解，未见结石复发。

3 讨论

接受胆囊切除患者中胆总管结石占10%～15%，可疑胆总管结石总体患病率约4%[6，7]。胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科的常见疾病，目前，最常见治疗方法为术前EST联合腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)。然而，5%～10%的患者取石失败，常见原因主要包括：乳头旁憩室、乳头狭窄、胆胰结合处异常、胃肠道重建、结石较大(﹥15 mm)等[8～10]。对于EST取石失败患者，可采用腹腔镜联合EST同步技术。

腹腔镜联合EST同步技术治疗胆总管结石合并胆囊结石增加选择性胆总管插管的成功率，减少EST术后胰腺炎发生率，缩短住院时间，增加患者的依从性[11～14]，可作为腹腔镜治疗胆总管结石的一种替代方法，或作为补救措施[15]。我们的临床实践亦能证明上述观点，本组术后主要并发症为胆管炎及高淀粉酶血症。我科同时具备腹腔镜及内镜操作资质，内镜操作医师每年行EST近100例，经验丰富，这样节省因调配内镜医师及设备而花费的时间。患者在同一次全麻下进行，操作者能从容进行手术，甚至对于同步技术失败者，再次常规逆行胆总管插管，也可插管成功。本组1例中转开腹后尝试常规逆行胆总管插管成功，取净结石。同步技术主要优点包括：①选择性顺行胆总管插管，减少术后胰腺炎的风险；②相对于传统“两步法”，缩短住院时间，减少住院总费用[6，16]。另外，与常规ERCP逆行造影不同，此方法可通过胆囊管顺行造影，降低胆管造影时压力，避免造影剂进入胰管。高压造影剂进入胰管，是术后胰腺炎的危险因素[17]。同步技术只需基本的腹腔镜技巧及设备，具备有腹腔镜胆囊切除技术的术者均可胜任。同样是“一步法”治疗胆囊结石合并胆总管结石，相对于腹腔镜下胆总管探查而言，此方法并发症发生率更低。

此技术也存在缺点，主要表现为手术医生和内镜医生的协作及调配，Morino等[16]报道这明显延长了手术时间。我科具备专业的腔镜及内镜医生，人员的组织调配比较灵活，手术时间没有受到明显影响，考虑到在“两步法”中单独行EST也需要时间，总体手术时间可能无显著差异。

综上所述，当EST插管失败，此时备选方案为再次尝试EST，腹腔镜下或开腹胆总管探查，腹腔镜下胆总管探查经验不足时，腹腔镜联合EST同步技术是一种很好的选择。