单孔腹腔镜盆腔淋巴结切除联合阴式广泛子宫切除术治疗早期宫颈癌*

黄晓斌 谢庆煌 柳晓春 江卓飞 李庆东 郑玉华

(广东省佛山市妇幼保健院妇科，佛山 528000)

广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除术是早期宫颈癌有效的治疗方法。经阴道广泛子宫切除术可形成阴道袖套包裹病灶，符合无瘤原则。自1993年Kadar等[1]报道首例腹腔镜盆腔淋巴结切除联合经阴道广泛子宫切除术(laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy，LARVH)以来，研究表明[2～5]，LARVH的治疗效果与开腹、腹腔镜手术相当，具有良好的肿瘤学结局。2009年经脐单孔腹腔镜手术开始应用于妇科恶性肿瘤[6]。我科自2018年3月起开展单孔腹腔镜盆腔淋巴结切除联合经阴道广泛子宫切除术(laparoendoscopic single-site surgery assisted radical vaginal hysterectomy，LESS-RVH)治疗早期宫颈癌，近期效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄>20岁且<55岁，阴道镜活检病理确诊为宫颈鳞状细胞癌、腺癌、鳞腺癌，FIGO2018分期[7]为Ⅰa1期且有淋巴脉管浸润、ⅠA2期、ⅠB1期、ⅠB2期，阴道宽度能容2指松，无生育要求。

排除标准：有腹壁瘢痕(下腹部横切口剖宫产瘢痕除外)，瘢痕体质，脐孔细小(直径<1.5 cm)，合并内科疾病无法耐受全身麻醉及腹腔镜手术，骨盆骨折病史、股骨骨折病史，术前MRI怀疑腹膜后淋巴结肿大，可疑深部子宫内膜异位症，盆、腹腔肿块上界达到脐孔水平，子宫体积>12孕周，已绝经，有盆腔放疗史，合并妊娠，BMI≥30。

2018年4～12月共纳入16例，中位年龄39(29～45)岁，中位BMI 23.5(19.3～29.7)。接触性阴道出血11例，体检细胞学筛查发现4例，因其他疾病诊治中意外发现1例。阴道分娩史12例，剖宫产史2例，未生育2例(1例为45岁不孕患者，1例为37岁不孕10年的ⅠB2期宫颈腺癌，均自愿选择不保留生育功能)。术前均行阴道镜活检，鳞状细胞癌14例，腺鳞癌1例，腺癌1例。血鳞状细胞癌相关抗原5例正常(正常值≤1.5 μg/L)，11例升高，中位数4.91(1.65～12.52)μg/L。全腹MRI未发现明显肿大淋巴结、病灶浸润宫旁、泌尿系积液。术前FIGO2018分期ⅠA2期1例，ⅠB1期10例，ⅠB2期5例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术器械 脐部入路平台使用杭州康基医疗器械股份有限公司一次性套管穿刺器(单孔型，浙械注准20152220374)。单孔腹腔镜手术采用高清腹腔镜系统(10 mm 30°，德国STORZ)，以及双极电凝钳、超声刀、可转弯可弯曲分离钳等。阴式手术使用我院设计的阴式广泛系列器械[2]，包括膀胱侧窝拉钩、膀胱宫颈拉钩、膀胱宫颈韧带拉钩、宫颈压板、宫颈重锤、输尿管发光导管。

1.2.2 手术操作 气管插管，全麻联合椎管内麻醉，膀胱截石位，使用简易举宫钳举宫。①膀胱镜双侧输尿管插管：用70°膀胱镜行双侧输尿管发光导管置入，术毕拔出。②经脐单孔腹腔镜手术：于脐孔内做长30 mm纵切口，逐层进腹，置入单孔型套管穿刺器，置入腹腔镜和2把操作器械。于髂血管分叉上3 cm处开始，充分打开所有术野腹膜至宫颈峡部水平，并近骨盆壁切断圆韧带，充分显露输尿管，避免附件干扰，便于单孔下操作。保留卵巢者，将卵巢固定于髂前上棘上3 cm、结肠旁沟外侧的腹膜上，并用3个银夹做标记。切除盆腔淋巴结：于髂血管分叉上3 cm水平开始切除右侧髂总淋巴；打开髂外血管鞘膜，切除右侧髂外淋巴结；切除右侧腹股沟深淋巴结，显露旋髂深静脉；打开髂外血管与腰大肌间隙，寻找、显露闭孔神经，向内推开髂外血管，切除右侧髂总深淋巴结，显露右侧闭孔神经、腰骶干、髂腰静脉；显露右侧髂内动脉及其终末支，切除右侧髂内淋巴结、闭孔神经上方及下方淋巴结；切除右侧宫旁淋巴结。同法切除左侧盆腔淋巴结。处理双侧子宫动脉：近髂内动脉处凝闭子宫动脉、子宫浅静脉并切断，分离子宫血管上方结缔组织。切除淋巴结组织分别装于2个标本袋内，填塞于直肠窝内，经阴道取出。③经阴道广泛子宫切除术：详细过程按照我们发表的文献[2]。

2 结果

16例均顺利完成手术，术中不增加操作孔，无第三把操作器械，中位手术时间215(185～280)min，其中盆腔淋巴结切除术时间105(65～165)min，阴式广泛子宫切除时间65(50～125)min，估计出血量150(100～300)ml，均未输血，无脏器损伤。

术后下肢静脉血栓1例，予低分子肝素皮下注射2周缓解，无其他术后并发症。术后膀胱功能恢复(自排小便)中位时间12(7～42)d，其中2例超过40天。术后24小时内均使用止痛泵，术后48小时伤口疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)中位数3(2～5)分。术后伤口愈合均良好，术后24小时伤口满意度评分(cosmetic score，CS)[8]中位数19(15～23)分，术后30天18(15～22)分。

术后病理盆腔淋巴结切除数目中位数36(21～45)枚，其中2例转移(1例左髂内和右闭孔各1枚，1例右宫旁和左髂外各1枚)；阴道和宫旁手术切缘均为阴性；肌层浸润深度<1/3 12例，1/3～2/3 2例，≥2/3 2例；脉管浸润阳性2例。2例术前ⅠB2期者因盆腔淋巴结转移，术后分期改为ⅢC1P，其余分期不变。细胞学类型：鳞状细胞癌14例，腺鳞癌1例，腺癌1例。高危型HPV感染15例，包括HPV16阳性12例，HPV18阳性2例，HPV18、58阳性1例；1例腺癌HPV阴性。2例ⅢC1P期术后补充放化疗，5例因中危因素术后补充放疗。中位随诊时间26(4～37)周，未见复发、死亡。

3 讨论

近10年来，单孔腔镜技术在国内得到快速发展，在肺癌、肠癌、肾癌等外科领域也有不少探索[9～13]，近期效果良好。妇科的研究[14,15]显示LESS淋巴结切除术能达到与多孔腹腔镜淋巴结切除术同样的效果，是安全、可行的，但单孔腹腔镜广泛子宫切除术的难度仍远大于多孔腹腔镜，完成率为91%[16]，操作难度更高，宫旁暴露更困难。著名的LACC研究[17,18]结果显示微创术式治疗宫颈癌预后比开腹组差，引起很多术者的思考。为了更好地贯彻无瘤原则并发展微创技术，我们将单孔腹腔镜技术与我科有20年历史的特色技术经阴道广泛子宫切除术结合，开展LESS-RVH。

单孔腹腔镜盆腔淋巴结切除术能获得足够数量的淋巴结，且不需举宫，不挤压病灶，镜下不处理宫颈病灶；阴式广泛子宫切除术先形成阴道袖套包裹病灶，肿瘤不暴露于腹腔，可整块切除宫旁组织，术后脐孔美容效果满意，特别是35岁以下的年轻患者，术后30天的CS评分达到20分以上。LESS与RVH的联合，在符合无瘤原则的前提下，兼顾微创、美观的治疗。

LESS手术所特有的平行视野、器械碰撞等问题，使手术难度增加。我们体会LESS盆腔淋巴结切除术存在3个相对困难区域：髂总深淋巴结、左侧髂总淋巴结和髂外血管远端淋巴结。主要原因是缺乏助手的暴露和器械碰撞。我们的经验是：术中尽量先打开各困难区域周围的组织间隙，充分显露重要的结构。处理髂总深淋巴结时，打开髂外血管与腰大肌间隙，充分显露闭孔神经、腰骶干、静脉分支后，再切除淋巴结；处理左侧髂总淋巴结时，分离乙状结肠生理性粘连，充分打开左侧结肠旁沟腹膜，推离左侧输尿管，缝线牵拉暴露乙状结肠；处理髂外血管远端淋巴结时，尽量近盆壁切除圆韧带，打开髂外血管上方、髂外静脉内侧等周围间隙，充分显露血管走向。特定区域使用可弯曲器械可降低操作难度。

使用我院研制的专用器械完成阴式广泛子宫切除术，可有效暴露膀胱宫颈间隙、膀胱侧间隙、直肠侧间隙，使输尿管的分离、辨认更容易，增加宫旁组织切除的安全性，保证足够的切除范围。

综上，LESS-RVH可在遵守无瘤原则的前提下，安全、有效、微创地治疗早期宫颈癌，且具备隐藏瘢痕的美容效果，但需要大样本、前瞻性研究和长期随访来进一步验证其肿瘤学结局。