右美托咪定联合咪达唑仑在ICU短时间机械通气患者中的镇静效果和安全性评价*

李 强 朱 曦 么改琦

(北京大学第三医院危重医学科，北京 100191)

保留经口气管插管接受机械通气治疗的ICU患者，需要给予适度的镇静治疗，以减少不适感，增加患者对气管插管的耐受性，减少应激反应和耗氧量，降低代谢率。同时，适度镇静还可以降低患者对于ICU治疗环境的恐惧感和焦虑感，减少或消除其在ICU治疗期间的痛苦记忆。目前临床上用于ICU患者的镇静药物主要包括咪达唑仑、右美托咪定和丙泊酚[1]。右美托咪定的药物作用特点为镇静深度浅，没有呼吸抑制作用，可诱导正常睡眠周期[2]，提高机械通气患者的睡眠质量[3]。咪达唑仑和丙泊酚可以诱导较右美托咪定更深的镇静水平[4]。这3种临床常用的镇静药物均具有不同的副作用：右美托咪定和丙泊酚对循环影响大，常出现低血压[5]；咪达唑仑对循环影响相对较小，但可能导致延迟苏醒，延长呼吸机使用时间。对于不同镇静药物联合应用能否达到理想的镇静效果，减少单独使用某种镇静药物的副作用，目前文献报道较少。本研究回顾性分析2016年12月～2017年6月我科全麻术后患者100例资料，探讨右美托咪定联合咪达唑仑在ICU短时间机械通气患者中的镇静效果和安全性，以及是否可以在达到满意的镇静效果的同时，降低镇静药物带来的不良反应。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①年龄>18岁；②全麻术后，保留经口气管插管，需要机械通气；③机械通气时间<48 h，顺利拔除气管插管；④开始镇静剂使用前，血压>90/60 mm Hg，心率>60次/min；⑤镇静同时给予酒石酸布托啡诺注射液0.6～0.8 mg/h静脉泵入镇痛治疗。

排除标准：①神经外科手术后；②严重神经系统疾病(严重脑外伤，急性脑梗死，急性颅内出血)；③急性肝功能衰竭(Child-Pugh C级)；④使用肌松剂；⑤临床资料不全(本研究相关数据均采集自我院电子病历系统和ICU电子特护记录)；⑥镇静方案与本研究不符。

共入选100例，其中普外科术后25例，骨科术后22例，泌尿科术后16例，产科术后16例，胸外科术后10例，妇科术后8例，血管介入科术后3例。镇静方案由ICU主管医师根据自身用药习惯决定，包括右美托咪定联合咪达唑仑镇静(Dex+Mid)30例，右美托咪定镇静(Dex)25例，咪达唑仑镇静(Mid)26例，丙泊酚镇静(Pro)19例。4组年龄、性别、体重指数(BMI)、转入ICU后24小时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分比较见表1，有可比性。

表1 4组一般资料比较

Dex+Mid：右美托咪定联合咪达唑仑镇静组；Dex：右美托咪定镇静组；Mid：咪达唑仑镇静组；Pro：丙泊酚镇静组

APACHEⅡ：急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ

1.2 镇静方法

具体镇静方法：右美托咪定200或400 μg，咪达唑仑30、50或60 mg加入生理盐水或5%葡萄糖，配至50 ml；丙泊酚(得普利麻)为50 ml原液。所有镇静药物均由微量输液泵持续静脉泵入。镇静过程中，由ICU专科医生和专科护士根据患者镇静深度和循环等指标调整镇静剂泵入速度和镇静深度，镇静目标为使患者达到安静无躁动，心率、血压正常，即Richmond躁动镇静量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)评分为-3～-1(由ICU专科护士评分并记录)。

1.3 观察指标

①镇静深度：镇静后4～6 h的RASS评分>0分、-2～0分(浅镇静)、<-2分(深镇静)[6]的例数。②镇静期间及镇静停止后24 h内谵妄、低血压、心动过缓发生率，其中谵妄由ICU专科护士用ICU意识模糊评估法(confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU)评定；低血压指既往无高血压者收缩压低于90 mm Hg，既往有高血压者较入院基础收缩压下降>40%，或需要快速补液或血管活性药物维持血压；心动过缓指入院和转入ICU时无窦性心动过缓，镇静期间心率降低至<60次/min。③机械通气时间：ICU主管医师根据患者意识状态、生命体征、血气分析、胸片等综合判断撤离机械通气时机。

1.4 统计学分析

2 结果

4组间镇静后4～6 h的镇静深度、机械通气时间和低血压发生率有统计学差异(P<0.05)，谵妄和心动过缓发生率差异无显著性(P>0.05)，见表2。Dex+Mid组达浅镇静水平患者比例明显高于Mid组(P=0.004)；Mid组机械通气时间明显长于Dex+Mid组、Dex组、Pro组(P=0.010、0.000、0.003)；Dex组低血压发生率最高。

Dex+Mid组右美托咪定静脉泵入速度为(0.57±0.03)μg/(kg·h)，Dex组为(0.60±0.04)μg/(kg·h)。Dex+Mid组咪达唑仑静脉泵入速度为(0.48±0.12)mg/(kg·h)，Mid组为(0.57±0.06)mg/(kg·h)。

表2 4组镇静效果和不良反应发生率比较

Dex+Mid：右美托咪定联合咪达唑仑镇静组；Dex：右美托咪定镇静组；Mid：咪达唑仑镇静组；Pro：丙泊酚镇静组

3 讨论

ICU接受机械通气患者病情复杂，常合并多种慢性疾病，在镇静药物选择方面，要考虑患者的原发病和合并疾病。对这些患者采取什么镇静方案、镇静深度如何把握是近年来逐渐引起ICU医生关注的问题。目前ICU常用的镇静药物种类不多，主要包括咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪定等镇静药物。接受机械通气的重症患者选择镇静药物时既应考虑充分镇静降低患者的不适感和应激反应程度，同时也要考虑镇静过深可能导致患者苏醒延迟机械通气时间延长，过度抑制呛咳反射，循环波动大，出现谵妄等与镇静相关的并发症发生率增加。

由于每种镇静药物均具有自身的作用特点和可能导致的不良反应，因而我们考虑联合使用镇静药物，达到同样镇静目标时，可以通过不同药物的叠加作用，降低每种药物的使用剂量，从而降低药物的不良反应。我们在短时间机械通气患者中联合应用咪达唑仑和右美托咪定镇静，这两种药物说明书中无联合应用配伍禁忌，联合应用是希望达到目标镇静深度时，这两种药物的使用剂量小于单一应用其中一种镇静药物，减少单一使用咪达唑仑镇静过深、延迟苏醒和谵妄发生率高的副作用，也减少单一使用右美托咪定镇静时导致患者循环波动过大的副作用。

本研究右美托咪定联合咪达唑仑镇静组76.7%(23/30)可达浅镇静水平，明显高于单一使用咪达唑仑[38.5%(10/26)]，而与单一使用右美托咪定[72.0%(18/25)]和单一使用丙泊酚[52.6%(10/19)]无统计学差异。联合用药组镇静后出现低血压的比例[20.0%(6/30)]也低于单一使用右美托咪定[48.0%(12/25)]，说明联合用药后降低右美托咪定给药速度可以降低低血压的发生率。联合用药降低咪达唑仑单位时间内使用剂量，加之镇静时间较短，因而并未明显加深联合用药组镇静深度，联合用药组机械通气时间与单独使用右美托咪定或丙泊酚镇静组相比并未明显延长，而较单独使用咪达唑仑镇静明显缩短，主要也是由于联合用药组咪达唑仑的使用剂量降低。

与单一用药组比较，联合镇静组达到浅镇静深度的比例高，未延长机械通气时间，镇静效果满意，低血压发生率低。我们认为，通过右美托咪定和咪达唑仑联合用药的方式，减低给药速度，可以充分发挥药物的优势作用，降低不良反应的发生率，同时达到理想的镇静深度。右美托咪定和咪达唑仑联合镇静适用于ICU短时间机械通气患者。

有关右美托咪定和咪达唑仑联合镇静效果的研究，既往文献报道不多，需要更多的病例来验证这两种药物联合在ICU短时间接受机械通气患者中使用时的镇静效果和安全性。