腹腔镜下输尿管膀胱再植治疗输尿管-回肠吻合口狭窄

杨 超 张 涛 毕良宽 谢栋栋 于德新

(安徽医科大学第二附属医院泌尿外科，合肥 230601)

根治性膀胱切除+尿流改道术是目前治疗浸润性膀胱肿瘤的标准方法，输尿管-回肠吻合口狭窄是该术式的严重并发症之一，发生率7%～14%[1]，多发生于术后2年内，可导致进行性肾脏积水、肾功能损害和反复上尿路感染。传统治疗多采用开放手术行输尿管膀胱再植术，但操作难度高，手术创伤大，不易被患者接受。随着技术及医疗器械的发展，目前多主张采用微创手段解决输尿管-肠吻合口狭窄，如内镜下吻合口冷刀切开、吻合口激光汽化切开、逆行留置支架管扩张及经皮肾顺行球囊扩张法等。我院2016年7月～2018年7月采用腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗输尿管-回肠吻合口狭窄8例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男7例，女1例。年龄43～76岁，平均65.4岁。4例因腰部酸胀不适就诊；3例复查泌尿系彩超示肾脏重度积水；1例因纳差伴恶心、呕吐于当地医院消化内科检查血肌酐524 μmol/L(正常参考值53～106 μmol/L)，泌尿系CT平扫示双侧肾盂输尿管全程扩张积水伴末端狭窄。回肠膀胱(Bricker)5例，原位新膀胱3例。距离尿流改道时间8～18个月，平均13个月。8例入院后均经膀胱镜、静脉肾盂造影及泌尿系CTU检查明确诊断，排除局部肿瘤复发或侵犯，双侧输尿管-回肠吻合口狭窄5例，单侧狭窄3例(均为左侧)，狭窄长度(1.3±0.2)cm，积水程度(2.4±0.5)cm。5例回肠膀胱入院后尝试在膀胱镜下逆行留置输尿管支架管以改善肾脏积水，均因输尿管-肠吻合口狭窄明显，导丝无法通过狭窄段而宣告失败行肾造瘘术；3例原位新膀胱，其中2例成功逆行置入F6输尿管支架管，但在双J管留置期间，患者反复出现腰部酸胀并发热，动态复查肾功能提示肌酐呈上升趋势，考虑尿液返流可能，另1例因吻合口重度狭窄未能顺利置入导丝，改行肾穿刺造瘘引流，积极纠正肾功能异常。

病例选择标准：根治性膀胱切除+尿流改道术后输尿管-回肠吻合口狭窄尝试腔内微创治疗失败且无法耐受长期留置肾造瘘管，或腔内治疗后腰酸、肾功能损害等症状反复发作并进行性加重，或影像学检查提示吻合口狭窄段超过1 cm，影像学检查排除肿瘤局部复发或远处转移，且经肾穿刺引流、清除内毒素等治疗后，一般情况好转，能够耐受手术。

1.2 方法

气管插管全身麻醉。取平卧位，垫高盆部，头部向下倾斜30°。脐缘上纵行切口，长约2.0 cm。为防止损伤肠管，逐层分离至腹腔，置入10 mm trocar和观察镜，闭合腹腔建立气腹操作空间，压力15 mm Hg。直视下分别于左右腹直肌旁平脐水平留置12 mm trocar，左侧髂前上棘内侧2.0 cm处留置5 mm trocar[2]。观察腹腔见腹盆腔内肠管之间、肠管与腹盆壁之间粘连明显，先游离粘连腹壁且影响操作的肠管，注意紧贴腹壁游离，必要时切除部分腹横肌筋膜或肌膜而避免损伤肠壁。显露腹腔空间后，试图找到回肠膀胱输出道或回肠新膀胱近端，然后在输出道或新膀胱表面通过钝性+锐性相结合的方法将粘连的肠管游离。在乙状结肠后方，髂血管分叉处多会发现扩张增粗的输尿管，有肾穿刺造瘘的患者，术中自上而下插入导丝或输尿管导管，更有利于术中辨认输尿管。尽量游离输尿管至狭窄段最远处，避免过多切除输尿管造成吻合口张力过大。切除输尿管-回肠吻合口狭窄段，回肠膀胱壁上切口4-0可吸收线间断缝合。细致修剪输尿管末端，采用乳头法将双侧输尿管种植于回肠膀胱近端，乳头插入深度约1.0 cm，4-0可吸收线连续全层缝合前后壁，输尿管内留置F7单J管，并将单J管从回肠膀胱远侧端引出；原位新膀胱患者，术中输尿管内留置F6双J管。术区充分止血后，于吻合口周围留置乳胶管后结束手术，输尿管支架管均于术后6～8周拔除。

1.3 术后并发症分级及疗效判定

采用Clavien系统分级评估术后并发症的严重程度以评价手术安全性[3]。疗效判定标准[4]：治愈，症状消失，血肌酐下降并保持稳定，B超或IVP检查提示肾脏积水减轻至轻度以下；好转，症状减轻但未彻底消失，影像学检查提示肾脏积水减轻或经过较长时间观察肾积水无进一步加重；无效，症状无缓解或短期内再次出现，血肌酐进行性升高，肾脏积水无减轻或进一步加重。

2 结果

8例均在腹腔镜下完成手术，术中无大出血及周围脏器损伤等并发症。单侧手术时间(102±26)min，双侧手术时间(146±21)min。术中出血量(90±30)ml，无术中输血。术后通气时间(38±14)h，1例原位新膀胱因肠管粘连严重，在游离肠管过程中损伤部分回肠浆膜层，予以间断缝合，术后通气时间76 h。术区引流管术后3～4 d拔除，术后住院时间(10±3)d。输尿管狭窄段病理均提示炎性狭窄，未见肿瘤细胞。术后无尿漏、肠漏及需要手术干预的肠梗阻发生，Ⅰ级并发症5例：不全性肠梗阻2例经口服麻油及大黄水灌肠后顺利通气进食，切口愈合延迟2例经积极换药术后2周愈合，1例术后第1天出现一过性少尿伴高钾血症，经补充白蛋白、利尿脱水等治疗后逐渐恢复正常。术后3 d复查肾功能，血肌酐、尿素氮较术前下降明显。8例术后随访9～18个月(平均12.4月)，每3个月复查肾功能、泌尿系彩超或CT，每半年行发射单光子计算机断层扫描检查双侧GFR，6例治愈(症状消失，肾脏积水减轻至轻度以下)，2例好转(患侧肾积水减轻且经过较长时间观察无加重表现，术后半年复查GFR均较术前升高)，见表1。

表1 8例术前后肾功能、GFR、肾分离度情况

我院正常值Cr:53～105 μmol/L，BUN:2.80～7.50 mmol/L; GFR一般认为分肾GFR>50 ml/min为正常;肾分离度<10 mm为正常

*肾功能为术后3 d复查，GFR、肾分离度为术后半年复查

3 讨论

全膀胱切除术后尿流改道多以肠管作为储尿囊或输出道，输尿管容易因炎性水肿、移位、扭曲、粘连、瘢痕挛缩或肿瘤浸润而导致狭窄，其中最常见的狭窄部位在输尿管-回肠吻合口。Touiti等[4]认为良性输尿管-回肠吻合口狭窄的主要原因是由于输尿管远端分离过长导致输尿管局部缺血以及输尿管壁与肠壁2种不同黏膜对合不佳，吻合后缺血、炎症等导致纤维瘢痕增生强度较高。

因肠管黏膜形成的皱襞导致膀胱镜下难以发现回肠-膀胱吻合口，多数患者需要通过长期肾造瘘引流来改善肾脏积水，缓解肾功能损伤，严重影响患者的生活质量。自Smith等1979年首先采用经皮肾顺行球囊扩张治疗输尿管肠吻合口狭窄后，许多学者开展类似的腔内治疗，如赖德辉等[5]采用电刀内切开联合气囊扩张术处理输尿管-肠吻合口狭窄，较单纯气囊扩张明显增高，但远期成功率也仅达50%，且电刀可能使周围组织脱水从而进一步影响输尿管的血液供应。

Schöndorf等[6]比较腔内手术和开放手术治疗输尿管-回肠吻合口狭窄的效果，二者总体成功率分别为26%和91%，但对于狭窄段>1 cm，二者成功率则变为6%和86%。因此，对于狭窄段超过1 cm的患者应首先考虑开放手术。随着腹腔镜器械的发展及技术的成熟，腹腔镜手术具备独特的优势，如术中通过调整气腹压以减少微小创面渗血；通过放大视野，使操作更精细；对盆腔脏器手术，因骨盆固定，开放手术视野显示不清，通过腹腔镜更容易暴露操作部位。此外，因腹腔镜手术同样属于微创手术，患者及家属心理更容易接受。

我们采用腹腔镜输尿管膀胱再植术治疗8例(13侧)复杂的输尿管-回肠吻合口狭窄，均取得理想效果，且并未明显增加患者创伤，针对此类手术要点总结如下。①游离粘连肠管：因腹部手术史，腹盆腔内肠管之间、肠管与腹盆壁之间粘连紧密，在制备气腹操作空间时，多采用安全方法分离进入腹腔，提起腹膜后再留置10 mm trocar，腹腔充气后直视下穿刺并放置其余操作trocar，部分粘连严重的患者需游离肠系膜及肠管后再行穿刺。在游离粘连肠管的过程中，建议使用电剪刀(即剪刀连接单凝装置)锐性分离，注意紧贴腹盆壁游离，必要时切除部分腹横肌筋膜或后腹膜而避免损伤肠壁。②暴露输尿管-肠吻合口：进入腹腔，尽量避免盲目游离粘连的肠管，游离范围越大，损伤肠管的可能性越高，术中应围绕吻合口游离。针对回肠膀胱患者，首先需明确回肠膀胱输出道位置，助手可用手指或卵圆钳伸入回肠膀胱内进行指引，然后紧贴回肠膀胱自远端向近端游离，直至显露输尿管-回肠吻合口；原位新膀胱患者，可通过导尿管向新膀胱内注水并牵拉导尿管来明确新膀胱位置。③游离并裁剪输尿管：术中行输尿管-回肠吻合前，多将左侧输尿管自乙状结肠后方骶骨前间隙牵拉至右侧，游离输尿管时多从吻合口处逆行向上。在游离输尿管的过程中，以保证输尿管-回肠无张力吻合为前提，避免过多游离输尿管及损伤输尿管外膜。针对明显增粗的输尿管，内径超过1.5 cm者，因游离输尿管长度限制，可使用4-0可吸收线连续缝合输尿管壁以缩窄输尿管管腔。④吻合输尿管膀胱：吕夷松等[7]通过动物实验证实，输尿管种植深度是插入式输尿管肠管吻合术成功的关键，最佳插入深度为1.0～1.5 cm， 此深度所形成的乳头最稳定，同时可建立良好的抗返流机制，术后狭窄率低，输尿管直径也无明显变化。按照此结果，我们采用乳头法将输尿管种植于回肠膀胱近端，乳头深度约1.0 cm。因输尿管末端多存在不同程度的扩张，缝合过程中均以可吸收线连续缝合其前后壁。

综上所述，对于轻～中度输尿管-肠吻合口狭窄，可以通过腔内治疗，如经皮顺行球囊扩张、内镜下吻合口冷刀或激光切开等，若患者一般情况差，无法耐受或拒绝开放手术，腔内治疗可作为首选。但对于腔内治疗失败者，或症状反复发作并进行性加重者，可尝试行腹腔镜下输尿管膀胱再植术，本组应用上述方法后，肾脏积水及肾功能均得到不同程度改善，在彻底解决输尿管-回肠吻合口梗阻问题的同时，也避免开放手术的创伤，减少患者的痛苦，提高患者的生活质量。可见，腹腔镜下输尿管膀胱再植术治疗输尿管-回肠吻合口狭窄同样具有创伤小、恢复快、术后复发率低等优点，对于复杂的难治性输尿管-肠吻合口狭窄，尤其狭窄段超过1 cm患者推荐此法。