温肾化气法治疗妇科肿瘤术后、放疗后下肢水肿验案2则

郑玉玲, 陈丽

河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

1 引言

妇科肿瘤是严重危害妇女健康的疾病.我国采取一些措施,如广泛开展普查普治,虽然起到一些成效,但未能从根本上遏制妇科肿瘤的发病率和年轻化趋势.子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌占据妇科恶性肿瘤的前三位.目前西医治疗妇科肿瘤仍是以手术、放疗和化疗为主.虽然这些治疗方法疗效确切,但其不良反应可严重影响患者生活质量.减轻妇科肿瘤治疗后的不良反应,提高患者生存质量和延长生存期,是肿瘤工作者亟需研究和探索的问题.近几年,笔者在临证中采用温肾化气,助阳利水的治法,选用济生肾气丸加减治疗妇科肿瘤手术或放疗后引起下肢水肿,收到较好的疗效.

2 病例简介

2.1 例1

患者王某,女,46岁,农民.2016年6月确诊为宫颈癌,病理提示宫颈鳞癌,局限于宫颈.遂于某省级医院手术切除.术后化疗6周期,放疗20次.放疗结束后3个月出现会阴部和下肢水肿,以右侧下肢为重.服用呋塞米片利尿未能改善水肿情况.2017年7月25日初诊.患者自述腰部酸沉,会阴部水肿,下肢肿胀以右下肢为重,并逐渐加重.晨起四肢关节肿胀疼痛,眠差,多梦.查体可见前阴部皮肤颜色晦暗,局部肿胀;下肢水肿,尤其是右下肢肿甚,明显较左下肢为重,为非凹陷性水肿.舌质淡胖,苔白,脉沉细.

中医诊断:水肿病,肾阳不足,水湿内停证;西医诊断:宫颈癌综合治疗后(Ⅰ期).因手术伤及经络,加之放疗,邪毒入侵伤肾,致肾气不足,阳不化气,湿聚水停,故见下肢水肿;寒水聚于局部,故见关节肿胀;有形之邪停滞,不通则痛,见局部疼痛;舌质淡胖,苔白,脉沉细为阳气不足,寒水停聚之征.

处方用济生肾气丸加减,方药组成:附子6 g,桂枝6 g,熟地黄15 g,淮山药30 g,山萸肉15 g,丹皮3 g,茯苓15 g,泽泻10 g,川牛膝15 g,车前子12 g,黄芪12 g,鸡血藤30 g,地龙9 g,夏枯草15 g,木瓜15 g,浙贝母30 g.7剂,每日一剂,头煎二煎共取中药汁400毫升,分两次服药,每次服200毫升.上午10点服药,下午4点服药.

2017年8月1日二诊:上方服用7剂,自觉下肢肿胀感明显减轻,走路感到轻快.四肢肿胀也有缓解,患者情绪得到改善.效不更方,继服上方30剂,方法同前.2017年9月5日三诊:上方已经服用37剂.自述会阴部和下肢肿明胀显减轻,右下肢腿围缩小.查体可见会阴部和下肢肿胀明显减轻,皮肤颜色由紫暗转为淡红.舌质淡红,苔白,脉沉.仍采用济生肾气丸为主加减,具体方药如下:上方加当归15 g,继服30剂,煎服法同上.

按语:患者化疗伤及肾阳,肾主水,肾阳虚弱,气化失常,水液代谢失调,留于局部,发为水肿.阳主煦之,肾阳乃全身阳气之根,阳气不足,无以温煦,故见下肢不温,颜色紫暗.辨证为肾阳不足,水寒内聚,治以温阳助肾,化气行水,即"益火之源,以消阴翳".方中附子,桂枝,山萸肉温补肾阳,熟地滋补肾阴,乃阴中求阳,茯苓、泽泻、车前子利水,牛膝引药下行.加用黄芪补气利水,地龙通经利水,加用木瓜增强通经活络作用,以助利水药物.连续服用1月余,水肿明显改善,加用当归活血通利.丹皮和山萸肉相配,山萸肉酸温,入肝肾经,丹皮入肝经,制约山萸肉的温性.夏枯草、浙贝母化痰散结,针对肿瘤起治疗作用.地龙、鸡血藤通络活血,辅助起到温阳利水之功.

2.2 例2

李某,女,57岁,农民.2015年5月因阴道出血行宫腔镜检查,病理提示为子宫内膜癌,侵犯至肌层,淋巴结1/12,即行手术治疗,术后病理确诊子宫内膜癌,术后化疗2次,放疗26次.放疗后2个月逐渐出现会阴部和下肢水肿,KPS评分为40分.2017年8月15日初诊时患者由家属扶入门诊,自述会阴部肿胀,双下肢水肿,双下肢关节屈伸不利,睡眠较差,饮食尚可,二便正常.查体:会阴部肿胀,双下肢凹陷性水肿,舌质淡白,舌苔稍厚,脉象沉细.

中医诊断:水肿病,脾肾阳虚证;西医诊断:子宫内膜癌综合治疗后(Ⅲ期).因手术、放疗伤及脾肾,阳不化气,无以运化水湿,水湿壅盛,故见下肢水肿,舌质淡白,苔厚,脉沉细均为水湿内停之像.

方用济生肾气丸加减:制附子6 g,桂枝9 g,熟地黄15 g,山药30 g,酒萸肉10 g,牡丹皮6 g,泽泻15 g,茯苓15 g,川牛膝10 g,盐车前子15 g,鸡血藤15,海风藤10 g,络石藤10 g.15剂,每日一剂,头煎二煎共取中药汁400毫升,分两次服药,每次服200毫升.

2017年8月29日二诊:上方服用14剂后,患者自述阴部和双下肢水肿明显改善,关节屈伸不利也有好转.不用他人搀扶,自行走路,精神明显好转.上方加黄芪15 g,当归30 g.30剂,煎服法同上.2017年10月3日三诊:上方服用45剂后,自觉下肢水肿进一步减轻,走路轻快很多,KPS评分上升至70分.精神饮食如常.

按语:这两例患者均为手术放化疗后损伤肾中阳气,气的推动力、温煦力下降,故见水液停于局部,局部皮肤不温,应用济生肾气丸温阳化气,利水通络,加用通经活络药物应用效果满意.

3 讨论

妇科肿瘤术后、放疗后出现下肢水肿主要是由于手术清扫盆腔淋巴结及放疗损伤导致的淋巴回流障碍,尤其是腹股沟、盆腔淋巴结清扫术后,下肢淋巴水肿的发生机率较多.手术与放疗结合导致肢体淋巴水肿的发生较单纯手术或单纯放疗更为普遍,且水肿出现早,现代医学缺乏疗效确切的治疗手段及药物.

中医把其归属于"水肿"范畴.这类患者水肿的特点主要是腰以下肿甚.腰部以下,属肾所主,胞宫所系.手术损及胞宫,毁及经络,加之放疗毒邪相加伤及肾脏.致肾虚主水的功能受到影响,水液气化运行失常,水湿壅聚出现腰以下肿,尤其是会阴部和下肢肿甚.济生肾气丸出自宋.严用和《济生方》,是在金匮肾气丸的基础上,加牛膝、车前子而成.该方主要用于治疗肾虚引起的水肿,腰膝酸重,小便不利等症.全方在金匮肾气丸基础上,除保留了温肾助阳作用外,加用牛膝,车前子,增加利水功效,尤其是牛膝可引水下行,专治下焦及下肢水肿.张景岳对此方有精辟的论述:"地黄、山药、丹皮,以养阴中之真水;山茱肉、肉桂、附子化阴中之阳气;茯苓、泽泻、车前子、牛膝以利阴中之滞.能使气化于精,即所以治肺也;补火生土,即所以治脾也;壮水利窍,即所以治肾也.水肿乃肺脾肾三脏之病.此方所以治其本."《珍珠囊》也记载:"熟地黄补肾,属肾经,非熟地黄不能除,乃通肾要药."凡真阴不足,均可用之.附子性大热,具有回阳救逆,补火助阳,散寒止痛之功.《汤液本草》记载:"附子,入手少阳三焦经、命门之剂……为阳中之阳,故行而不止."《丹溪心法》记载:"附子之性走而不守,但取其健悍走下之性,以行地黄之滞,可致远尔".附子、地黄二药为君,共补肾中阳气,以利水湿,目的在于"益火之源,以消阴翳".桂枝甘、辛,长于温经通脉,助阳化气,增加附子、地黄化气行水之功.山药性平,平补肺脾肾,山茱萸补益肝肾,二者滋补肾中之阴;方中泽泻、茯苓利水渗湿,牡丹皮清泻肝火,与温补肾阳药物相配伍,意在补中寓泻,使补而不腻.川牛膝、车前子意在加强下焦利水之功.济生肾气丸在现代医学中应用不仅局限于癌症所致各类水肿,其应用范围不断扩大.田利军等[1]运用济生肾气丸加减治疗特发性水肿,结果50例病例中,痊愈31例,有效16例,无效3例,总有效率94%.王尊状[2]在临床应用中运用济生肾气丸加减治疗脾肾阳虚,水湿内停型更年期水肿,随访1年未再复发.张超等[3]在临床通过应用济生肾气丸和真武汤加减治疗脾肾阳虚型慢性肾衰,提示比单纯应用西药在提高CRF,降低24 h蛋白尿中均有明显优势.

现代药理学研究均证实济生肾气丸的组成药物中大多具有抗肿瘤、抗炎、利尿及调节免疫的作用.唐梅等[4]对附子的化学成分研究结果显示附子具有镇痛抗炎、抗肿瘤和免疫调节作用.邓晓红等[5]通过文献研究发现附子通过影响β肾上腺素能受体发挥其抗肿瘤、抗炎等作用.梁璐[6]通过分析桂枝药理作用,指出其主要用于利水及通络.王芳等[7]研究车前子具有抗肿瘤、免疫调节作用,并通过利尿具有降压效果.刁铁成[8]通过分析茯苓的药理得出茯苓具有免疫调节,利尿抗肿瘤作用.邢增智等[9]对泽泻的研究显示其具有利尿、抗肿瘤作用.

传统中医及现代药理学研究均证实济生肾气丸针对肾阳虚所致下肢水肿具有良好的临床效果.笔者运用济生肾气丸针对妇科肿瘤患者经手术或放化疗后致下肢水肿进行治疗在临床上取得满意疗效,建议在今后的临床实践中,以中医辨证理论为指导,根据具体情况加减应用.