王洪绪"消托补"三法在肿瘤分期论治中的应用

杨晓艳, 刘天赐, 黄鑫, 罗莉, 李世杰

成都中医药大学附属医院,四川 成都 610075

1 王洪绪善用"消托补"

王洪绪(公元1669~1749年),字维德,别号林屋散人,又号定定子,江苏吴县人,著有《外科证治全生集》,为外科三大派之"全生派"的代表人物.王氏通晓内、外、妇、儿各科,尤以外科见长,特别在对阴疽的治疗中积累了丰富的经验,形成一系列具有创造性的观点,创立以阳和汤、犀黄丸为代表的治疗阴疽名方,为后世医家临床治疗阴疽广为借鉴.王氏善用消、托,突出消法,灵活运用补法.

1.1 重用消法

王氏强调在阴疽的治疗过程中,"初起用托不可,反促阴疽之凝;已溃用托则溃者易敛,但易重复再生.而唯其用内消之法,最为稳当".观《外科证治全生集》通篇,其重用消法之例有:被其喻为疗痈圣药之醒消丸;阴疽名方阳和汤、丸;治早期冻疮之阳和解凝膏;治乳岩之犀黄丸;治贴骨疽之小金丹等,足见其重用消法.以上诸方充分体现了温化寒痰、清热解毒、活血散结等治法,皆为"消"法,恰中肿瘤"正虚不足,热聚、寒凝、血瘀、痰结"之标.

1.2 消托兼施

王氏在《大痈溃后议》:"凡大痈溃后,世人每投炙芪、炙草,或用半炙半生.殊不知托里散内用人参者,并非以参补虚,不过以参助芪,添其托毒之力,却无补毒之害……如须芪、草,亦皆用生,不用炙也.惟体虚年老者,投参而芪、草皆炙也.如体旺家贫者,无参亦易收功."生芪、生草消托兼施,既托里,又解毒,从而可防毒内陷,又避免了余毒为患.肿瘤盘踞于机体,若双方势均力敌,则需托毒外出之品打破僵局.

1.3 兼用补法

王氏对补法运用灵活慎重,多运用他法与补法结合,补而不滞,补不敛邪.在治疗骨槽风的后期,王氏"以生肌散吹入,内服保元汤加肉桂、归、芎."在《临证》治疗王姓媳石疽案时,王曰:"凡属阴疽,外皮活,内膜生,……故内服温补滋阴活血之剂,外贴活血温暖膏药,加之以捆",避免《大痈溃后议》所说"倘毒气未尽误投炙芪、炙草,或用保元、十全等汤,致毒反得补助,毒攻内腑."肿瘤以"正气亏虚"为本,但癌毒内聚为标,若单用补法,易助邪鸠张,故补益气血之外辅以活血、化痰、清热等更为适宜.

2 肿瘤与阴疽

"气血虚寒凝滞所致"、"毒发五脏"者为"阴疽"[1],肿瘤可理解为发于人体内部的"阴疽",两者具备高度相似性,可将"消托补"用于肿瘤的各期治疗中.

2.1 表现与病机的相似性

王氏认为"阴疽"一病总由"气血虚寒凝滞",其临床表现多样,"有肿而不坚,痛而难忍;肿而坚硬微痛;不肿而痛,骨骱麻木,手足不仁,风湿也.坚硬如核,初起不痛,乳岩瘰也;不痛而坚,形大如拳,恶核失荣也;不痛不坚,软而渐大瘿瘤也;不痛而坚如金石,形如升斗,石疽也.此等症候,尽属阴虚,无论平塌大小,毒发五脏,皆曰阴疽"."阴毒之证,皮色皆同,然有肿有不肿,有痛有不痛,有坚硬难移.有柔软如绵,不可不为之辨.夫肿而不坚,痛而难忍,流注也.肿而坚硬微痛,贴骨、鹤膝、横痃、骨槽等类是也"[2];而肿瘤的病机是气、血、痰、瘀、毒、虚,总由阴阳失和、气血虚衰、气滞血瘀、痰瘀互结、热毒内炽、正气亏虚,聚而有形,或硬或韧或软,或痛或不痛,或大或小.由此可见,两者具有很大程度的相似性.

2.2 病程的相似性

"阴疽"初期由于气血虚弱,抗邪无力,邪毒入里,全身症状不明显,患处不红不肿、根脚散漫;中期邪毒久羁,逐渐入里,毒与气血胶结难解,凝聚成形;后期邪毒入里,耗伤人体气血津液,正气大亏.而肿瘤分期不及"阴疽"明显,但其总的病程亦是正气由虚至衰的过程.

3 灵活应用"消托补"三法

"消托补"并非单纯指三种治法,而是指三种"法则".消,即消散,包括温化寒痰、清热解毒、活血散结等.托,一指透托,透邪外出、托毒生肌;二指补托,补气养血、托毒生肌.补,即补益,补气养血、温阳益阴皆属于"补"[3].肿瘤初期,正气尚足,邪气渐聚,宜"消";肿瘤中期,尤其是经过化疗药物的治疗后,正气渐衰,邪气结聚,正邪僵持,正微邪渐胜,需用"托"法,或透邪以扶正,或扶正以托毒;肿瘤后期,正气大虚,应根据气血阴阳偏衰程度予以"补"法.

3.1 邪气结聚,宜"消"

《外科启玄.明内消法论》曰:"消者灭也……使绝其源而清其内,不令外发,故云内消"."消法"总的来说是以祛除邪气为主要目的的法则,在肿瘤初期时应用尤宜,使其消散,"不令外发"可理解为消除原发病灶、防其转移,包括理气导滞法、软坚散结法、淡渗利湿法、活血化瘀法、清热解毒法等.笔者治疗浆液性囊腺癌患者,若见全身困乏、四肢酸濡,口淡无味,或口气臭秽,舌苔厚腻,或黄或白者,可用五苓散原方,加用药膳疗法:茯苓30 g,山药30 g,薏苡仁30 g,上三味研为细粉,开水冲服;再如乳腺癌,如有包块质硬,疼痛难忍,遇情绪激动时加剧,眠差,舌黯苔白,脉弦者,可用逍遥蒌贝散原方(柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、瓜蒌、浙贝母、半夏、南星、生牡蛎、山慈菇)加乳香5 g、没药5 g、青皮10 g、醋香附15 g、酸枣仁15 g、薄荷15 g.一则疏肝理气,使气顺痰消、恶血消散,通则不痛;二则豁痰散结,使包块柔软,渐消缓散;三则活血化瘀,通络止痛.诸如以上,肿瘤初期,宜在早期采用"消"法消除病灶,防其"走黄"与"内陷",即防其转移或内耗元气,截断病程.

3.2 邪正交争,宜"托"

《外科启玄.明内托法论》曰:"托者,起也、上也",托法就是应用透达、趋外的药物使毒邪外出的方法,适用于正气渐损虚、邪毒内盛的中期,依据正气损耗程度、托毒外出的方式不同分为透托法和补托法两种.

3.2.1 正气尚盛,宜用"透托"

乳腺癌中期患者,疼痛渐轻,诸症不显,处于正气尚盛,邪毒渐炽,腐败血肉,但正邪僵持的状态,此时需要用透达托邪的药物使邪毒外透,可以透脓散(生黄芪30~60 g、甲珠粉5 g、川芎15 g、当归15 g、皂角刺10 g)为主方加减应用.黄芪生用、重用,既能补气鼓舞气血生长,又能托毒生肌;甲珠粉为血肉之品,气辛而走窜,如穿山之甲,无坚不摧、无处不到,可搜剔恶血而除之;皂角刺祛风化痰、溃脓散结;当归、川芎养血活血,去瘀生新.疼痛较重,舌黯者加乳香、没药;面红目赤,舌红苔黄者,可加金银花、白芷、牛蒡子清热解毒、透邪外出;神疲乏力,不欲饮食者,可加白术、山药、茯苓健脾利湿,固护后天之本以促进邪毒透达[4].

3.2.2 正气渐虚,宜用"补托"

肺癌患者,咳嗽,咯痰困难,气短神疲,为正气渐虚,抗邪无力,邪盛正虚或正气不足,余邪未尽所致.需用补益气血,充实正气以托邪外出,可用托里透脓汤(生晒参30 g、白术15 g、炙黄芪60 g、甲珠粉5 g、白芷15 g、皂角刺10 g、升麻10 g、当归20 g).该方黄芪炙用、重用,既加强益气养血之功,又不失其托毒外达之能;生晒参、白术补气健脾,鼓舞正气以祛邪;甲珠粉、白芷、皂角刺化痰散结,以助排痰;升麻载药上行,其轻透之性亦能透达邪气;当归养血活血,补养正气以祛邪,同时润肠通便,肺与大肠相表里,大肠之气得顺,则咳嗽可愈.由此可见,"补托"既扶正又祛邪,适宜于正虚邪盛或邪未尽的肿瘤中期.

3.3 邪去正衰,宜"补"

肿瘤后期,即放化疗后,此时毒热已去,正气大亏,患者胃气大伤,古人有云"有胃气则生,无胃气则死",若不固护胃气,则病情危笃,前功尽弃.经云:"虚者补之",应扶正固本,根据亏损状况辨证论治,总属气血大亏,其补益之法则各式各样.譬如"气为血帅,血为气母",气血双补则可鼓舞气血共同生长,如黄芪、当归之属,酌加陈皮、砂仁理气以使补而不滞;"精血同源",补益阴精则生血有源,如黄精、枸杞之类,为防其滋腻碍脾,可加鸡内金、建曲健脾消滞;脾胃为"后天之本"、"气血生化之源",健脾益胃可使水谷得以运化,水谷精微正化则气血生化旺盛,如生晒参、白术、茯苓之辈;久病必郁,一为脾郁,即脾气呆滞,不欲食饮,二为肝气郁结,郁郁寡欢,乘侮脾土,应疏肝醒脾以开胃,可用川木香、香橼、佛手之品.

4 现代医家的应用

各类肿瘤均不应拘泥于各期,现代医家亦将此三法灵活应用于肿瘤的临床治疗中.

4.1 补法

补法指扶助正气,具体治法为补气、养血、健脾、益肾等,目前与放化疗结合广泛应用于恶性肿瘤的治疗中.化疗药物极寒或极热,均耗伤人体正气,易致气血亏虚,最常见的不良反应为化疗后骨髓抑制,现代医家多采用健脾益肾的治法防治化疗后骨髓抑制[5-7].现代药理研究也表明,补气健脾养血之品具有促进骨髓造血功能,如黄芪可刺激外周单核细胞产生大量造血因子、集落刺激因子等升高白细胞水平,鸡血藤提取物可刺激造血祖细胞增殖[8],当归中含有的当归多糖可促进粒单系血细胞的生成[9].

4.2 清法

清法包括理气导滞法、软坚散结法、淡渗利湿法、活血化瘀法、清热解毒法等,消法有助于使气机调畅,痰瘀得消,癥瘕得化.但应用清法时应注意与它法兼施,注重顾护正气,做到消而勿伐.如石颖,李斯文等[10]认为肺癌的病机为"肺阴亏损,痰热瘀毒胶结",应用"清补法"治疗肺癌,其中"清"指清其热、化其瘀、散其痰等针对标实证的祛邪之法;"补"指各种平补正气的治法,其中尤以肺脾肾三脏为主.此清热、化瘀、消痰之"清"恰合"消"之义,"清补法"正是王洪绪消、补两法则的结合.

4.3 托法

托法为托毒外出,是一种应用透达、趋外的药物使癌毒外出的方法.经过不断深入探索,应杉,程海波等[11,12]总结中医药抗肿瘤效应时发现,炎性因子在肿瘤形成过程中起着关键的作用,能影响肿瘤细胞的增殖和转移,部分中医药已被证实可从多途径、多机制、多靶点改善炎性微环境.郝福明等[13]的一项动物研究表明,托法可提高溶菌酶的水平,降低IL-2的水平.其扶正托毒机理与调节免疫功能、抗炎等作用相关,因此,托法能增强机体杀伤肿瘤细胞的能力,抑制炎癌转变、肿瘤细胞增殖,为中医药治疗肿瘤提供了新的思路与选择.《内经》云:"正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚",故补托、透托等以扶助正气为基础加以托毒外出的治法正是"扶正抗癌"的具体体现.

5 小结

"消"、"托"、"补"三法的应用并不固泥于各期,在临床应用时应根据实际情况灵活应用.如正气尚盛,但邪气鸠张,不可妄用"透托"之法,恐邪气随托邪之药弥漫至它处,使邪气散漫难聚,病情加重;又如化疗药物清热解毒未尽,正气大衰者,慎用大补之剂,应"补中有清",恐"炉烟虽熄,灰中有火",余火复炽.综上所述,"消托补"与肿瘤的分期治疗有一定的契合度,但如何灵活应用"消托补"三法于肿瘤的治疗还需要不断探索.