益气除痰方联合CTL免疫过继疗法治疗非小细胞肺癌的思路探析

李雪松, 周迎春, 李溪, 李婳婳

1.广州中医药大学第一临床医学院,广东 广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院,广东 广州 510405

国家癌症中心发布的2015年统计数据显示,当今肺癌发病率与死亡率均居我国恶性肿瘤的首位[1].肺癌根据其病理特征,可分为非小细胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer,NSCLC)和小细胞肺癌(Small Cell Lung Cancer,SCLC),其中非小细胞肺癌约占临床肺癌患者的80%~90%.由于早期诊断不足,大多数人就诊时已属晚期,失去了手术治疗的最佳时机.虽然后续的放化疗、靶向治疗在一定程度上起到了抑制肿瘤生长、改善临床症状、延长生存期的作用,但由于毒副作用大以及耐药性等,导致治疗效果受到限制.

中西医结合疗法现已成为时下研究的热点,中医药独树一帜的功效,在缓解西医治疗毒副作用的同时,也大大提高了临床疗效,如今正逐渐成为临床治疗肺癌的主要方式之一.益气除痰方是由广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心创立的治疗非小细胞肺癌的名家验方.此方主要由党参15 g、生半夏15 g(先煎)、山慈菇15 g、守宫6 g、浙贝15 g、仙鹤草30 g、茯苓15 g等组成,具有补气健脾、除痰通瘀的功效,主治气虚痰瘀证.在肺癌临床治疗中已被证实具有良好的疗效[2,3].随着现代免疫学的不断发展与进步,免疫过继疗法应运而生,在靶向性好,创伤小,低毒高效等方面展现出其独有的优势,目前已成为非手术治疗肺癌的主要手段.由于毒副作用相对轻微,中医药联合细胞免疫疗法已在临床尝试应用,二者结合能否取得更好疗效,值得进一步探索.

1 益气除痰方治疗NSCLC

1.1 益气除痰方的临床疗效

有临床与实验研究证实,益气除痰方在增效减毒和提高生活质量、延长患者生存期等方面具有显著疗效.

1.1.1 增效减毒,提高生活质量

目前,放化疗是临床上针对肺癌患者采取的最为普遍的治疗途径,在治疗的过程中发挥着重要作用,但会对机体的器官和组织产生损害,特别是脊髓和食管,影响患者的生存质量.据多篇文献报道提示,益气除痰方对减轻放化疗引起的不良反应具有一定的疗效,并能够提高患者的生活质量.宋妮等[4]将38位患者分型分组,GP/TP/NP+DDP化疗方案联合益气除痰方加减治疗,结果机体中CD3+、CD4+及NK细胞、CD4/CD8比值用药后较用药前均有显著升高,表明益气除痰方可通过提高患者免疫细胞的百分比,改善患者免疫功能.潘旭枫等[5]将63例患者随机分为治疗组和对照组,对照组采用DP方案,治疗组在此基础上口服益气除痰方加减治疗,结果治疗组在全血细胞计数、KPS评分、生活质量评分方面均优于对照组,表明益气除痰方在减少患者对化疗的不良反应和改善患者生活质量方面具有显著疗效.黎智燊等[6]将71例病例分为两组,益气除痰方组(采用益气除痰方作为一线化疗后的维持治疗),化疗组(原则上采用原化疗药物维持化疗),通过2年的定期随访,发现益气除痰方能降低化疗引发的骨髓抑制比率和体重减轻比,避免过度治疗.郑心婷等[7]将87例中晚期NSCLC患者分为中药(参一胶囊加益气除痰方)联合化疗组(治疗组)和纯化疗组(对照组),发现参一胶囊加益气除痰方的中医药治疗可减少中晚期NSCLC的血流灌注量,改善血管的通透性,与化疗药物在恢复机体功能方面具有良好的协同作用.关洁珊等[8]将63例患者分为治疗组和对照组,治疗组在疲劳评分、生活质量评分、血细胞三系的变化上均优于对照组,表明益气除痰方能够协同化疗顺利进行,使治疗效果更加明显.

1.1.2 延长患者生存期

目前肺癌的发病率与死亡率均居我国恶性肿瘤的首位[1].益气除痰法对于提高肺癌患者的生存期具有良好效果.周岱翰等[9]将符合标准的病例辨病证分为四型,辨病治疗以益气化痰法为主,结果:肺郁痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型及气阴两虚型肿瘤总缓解率分别为9.1%、23.6%、11.5%、13.2%(P<0.05);瘤体总稳定率分别为69.7%、77.9%、69.2%、78.9%(组间比较,P>0.05);一年累积生存率分别为45.63%、51.53%、41.95%、46.01%(组间比较,P>0.05),发现益气除痰法可稳定瘤体,延长患者的中位生存期,巩固疗效.林丽珠[10]将纳入的Ⅲ~Ⅳ期老年NSCLC病人124例分为3组.中医组进行辨证论治,中西医组中医治疗同中医组方案,西医治疗化疗同西医组.西医组化疗方案为含铂方案,选用NP、GP、DP或TP方案治疗.结果显示三组的年累积生存率分别为39.71%、32.33%和22.87%,中医组的中位生存期最长,证明益气除痰法对延长患者生存期具有明显疗效.

1.2 益气除痰方抗NSCLC的机制研究

多个研究报道表示,益气除痰方抗NSCLC主要是通过抑制癌细胞增殖和迁徙,诱导凋亡来实现的.

1.2.1 抑制癌细胞增殖和迁徙

(1)MMP信号通路 基质金属蛋白酶(MMP)家族在肿瘤生长和迁移的过程中扮演着重要角色,它主要是通过破坏肿瘤细胞外围的基质屏障,改变其生存的微环境,促使肿瘤生长与迁移.王淑美等[11]实验中用益气除痰方干预Lewis肺癌小鼠,与模型组比较,中药组能显著降低癌组织中MMP2和MMP14的含量,抑制其表达,从而阻碍肿瘤的迁徙与生长.

(2)下调Vimentin表达 周京旭等[12]研究益气除痰方对肺癌小鼠的作用,结果表明,益气除痰方可以通过下调Vimentin的表达达到抑制癌细胞生长迁徙的目的.波形蛋白(Vimentin)作为一种中间丝蛋白,通过调节细胞骨架形态、细胞粘附分子之间的动态等途径来发挥抑制肿瘤增殖与迁徙的作用[13].

1.2.2 诱导癌细胞凋亡

(1)调节信号通路 Caspase是一类蛋白酶家族,可以通过选择性地切割靶细胞组分蛋白,使其产生形态学改变,从而诱导细胞凋亡.Caspase-12是Caspase家族中的一员,位于内质网膜,Caspase-7可以激活Caspase-12,通过级联反应,Caspase-12进一步剪切Caspase-2而引发细胞凋亡[14].李元滨等[15]通过益气除痰方研究肺癌小鼠,最终的检测结果显示,Caspase-12在益气除痰方组表达最高,从而启动内质网凋亡通路,诱导癌细胞凋亡.李舒等[16]经过试验研究,发现益气除痰方可以提高肺癌小鼠细胞Caspase4的表达,在诱导细胞凋亡方面优于对照组.

(2)调控内质网应激蛋白 刘启欧等[17]在对CALB/c裸鼠A549肺癌的研究中,发现给予顺铂组和联合益气除痰方组的实验组小鼠,肿瘤组织中ATF6、XBP1的表达均低于其他对照组;李元滨等[18]通过益气除痰方对肺癌小鼠的试验,显示灌服益气除痰方可下调组织中GRP78/Bip、PDI、PERK、eIF2蛋白表达,弱化内质网未折叠蛋白反应,启动内质网凋亡通路.GRP78/Bip、PDI、PERK、eIF2、ATF6、XBP1等蛋白都参与了细胞内质网应激反应[19],在诱导癌细胞凋亡发挥着重要的作用,逐步成为现在肿瘤治疗的靶点.

(3)调控基因表达 肿瘤的发生与发展一直是复杂的研究重点,而引起肿瘤的根本原因是基因.孙玲玲等[20]在试验中发现益气除痰方组肺癌小鼠组织中p53 mRNA、bax mRNA表达显著上调,bcl-2 mRNA表达明显下调,从而发挥促进癌细胞凋亡的作用.

2 CTL过继免疫治疗NSCLC

免疫细胞过继疗法是随着对免疫学的不断深入研究发展起来的一种被动免疫疗法,从早期的LAK细胞、CIK细胞到如今热门的CTL细胞,肿瘤免疫效应的特异性及个体性愈加显著[21].特别是CTL细胞的出现使过继免疫疗法出现了新的光景.

约90%CTL细胞为CD8+T,肿瘤细胞或肿瘤细胞表面的可溶性抗原脱落被APC摄取,通过交叉提呈的途径,以抗原肽-MHC-I类分子复合物的形式提呈给CD8+T细胞,CD8+T细胞被激活,激活的CD8+T细胞主要通过两种途径发挥抗瘤效应:①直接杀伤肿瘤细胞:通过其TCR识别、结合肿瘤细胞上的肿瘤特异性抗原,释放穿孔素、颗粒酶,或通过其表达的FasL与肿瘤细胞上的Fas分子结合来启动凋亡信号而直接杀伤细胞;②间接杀伤肿瘤细胞:通过分泌IFN-γ、IFN-α、淋巴毒素等效应细胞因子来杀伤细胞.发挥效应的CD8+T细胞可以从靶细胞上解离下来,继续与下一个靶细胞识别接触来杀伤细胞,并且不伤害周围正常细胞.总结而言,CD8+T细胞是通过连续、直接、特异性的方式来发挥杀伤效应的,受MHC-I类分子的限制.Sun Z等[22]做过的一项研究,表明通过向患者输注在体外扩增的自体淋巴细胞,可以增加外周血淋巴细胞抗肿瘤细胞的毒性,并且输注之后IFN-γ细胞因子的分泌量也较之前增加,提高了抑制肿瘤生长、杀伤肿瘤的能力.

虽然人类机体有着一系列的免疫监视与杀伤功能,但肿瘤依然可以在体内发生和发展,说明肿瘤具有逃避机体免疫监视的能力.黄丽斌等[23]曾做过一项研究,结果表明肿瘤细胞之所以可以在体内迅速的生长增殖,是由于逃脱了机体对其的免疫监视,免疫原性表达降低便是其中的一个重要原因.MHC-I最主要的功能是作为参与抗原加工、处理和提呈的关键一员,参与适应性免疫应答.

T细胞的激活是其发挥杀伤效应的第一步,是通过识别"TCR-pMHC"三分子复合物完成的.若MHC-I分子表达缺失,导致肿瘤细胞抗原提呈降低,影响三元体结构的形成,T细胞激活将受到限制,是引起免疫逃逸的重要一环.有研究证实肿瘤细胞的MHC-I抗原表达越低,肿瘤恶性程度越高[24,25].为解决MHC限制性这一难题,通过直接或间接的方法加强CTL的免疫应答反应的技术应运而生.利用抗体对肿瘤细胞的高亲和力,构建嵌合型抗原受体T细胞(CAR-T cell),将体外扩增的CAR-T细胞回输体内,并且能存活相当长的一段时间,对靶细胞产生非MHC限制性杀伤.Enblad G等[26]通过对15例B细胞淋巴瘤或白血病患者输注CAR-T细胞进行治疗,结果一半以上的患者得到缓解,表明CAR-T细胞治疗可能对晚期B细胞淋巴组织增生性肿瘤患者有效.Cohen AD等[27]通过临床试验,发现CART-BCMA输注在有或没有经过淋巴清除的MM患者中具有临床活性.

3 益气除痰方联合CTL免疫过继疗法

已有学者将中医药联合细胞免疫过继疗法进行研究.李海雷等[28]将130例肺癌患者分为3组,分别为结合组(细胞过继免疫治疗配合扶正固本法)、细胞过继免疫疗法组、中医扶正固本疗法组.其中中医扶正固本疗法具体治疗方案为:①气虚型:肺气虚用补肺汤,心气虚用七福饮,脾气虚用加味四君子汤;②血虚型:心血虚用养心汤,肝血虚用四物汤;③阴虚型:肺阴虚用沙参麦冬汤,心阴虚用天王补心丹,脾胃阴虚用益胃汤,肝阴虚用补肝汤,肾阴虚用左归丸;④心阳虚用保元汤,脾阳虚用附子理中汤,肾阳虚用右归丸;且每种补益方剂中需加用补肾健脾药物.3个治疗疗程结束后,检测的免疫指标结果表明,结合组治疗前后患者的免疫指标改善程度最大,且与另外两组的差异均具有统计学意义(P<0.05),提示细胞过继免疫疗法与扶正固本法相结合的治疗,能更大程度上提高患者免疫功能,更好地杀伤肿瘤细胞.周宇姝等[29]通过检测30例肺癌患者经中药汤剂(组方:党参30 g,白术15 g,白花蛇舌草30 g,石见穿30 g,山慈菇30 g,炒薏仁30 g,八月札30 g,莪术15 g,蛇泡簕3 g,甘草10 g)联合CIK细胞免疫过继疗法治疗前后外周血T淋巴细胞亚群变化及生活质量改善的情况等,发现治疗后患者CD4+升高,CD8+降低,CD4+/CD8+比值升高,且患者卡氏评分提高,与治疗前比较,均具有统计学意义(P<0.05);证明中药联合CIK细胞过继免疫疗法在一定程度上能够提高患者的免疫力,提高生活质量.刘鹏[30]在对新加消积饮(组方:黄芪、补骨脂、灵芝、白花蛇舌草、党参、三七、红豆杉、山慈菇、莪术、全蝎、蜈蚣等;功效:健脾补肾、化瘀解毒)联合细胞免疫疗法在厄洛替尼治疗NSCLC晚期的探讨中发现,新加消积饮与细胞免疫疗法相结合,可以有效改善靶向治疗中常见的毒副作用,如皮疹、腹泻、肝功能损害、恶心呕吐等,以及更好地改善患者疲倦乏力、疼痛、纳眠差、气促等临床症状.初步研究表明,中医药联合细胞过继免疫疗法,将会产生更大的临床效益.益气除痰方具有补气健脾、逐痰通瘀的功效,中医学认为肺脾两脏在气的生成及津液循行等方面关系密切,肺积发病不离肺脾,肺脾气虚或气机不畅,均可使痰浊内生,聚而成积;痰浊郁结于肺,宣发失畅,日久气郁痰瘀互结.故肺积之治疗,既要祛痰、解毒,祛邪以扶正;也要健脾益气,扶正以祛邪.益气除痰方扶正祛邪的功用,配合CTL免疫细胞过继疗法增强免疫效能,两者可能相辅相成,从而达到进一步杀伤肿瘤细胞的作用.

4 展望

中医药抗肿瘤治疗具有高效低毒、个体化强的特色,一直以来受到社会的广泛关注与青睐,也是目前业界研究的重点和热点.CTL细胞过继免疫疗法在治疗肿瘤方面具有广阔的应用前景,是目前免疫治疗技术的主要着力点之一,并且已有临床治疗的成功案例.若将各具优势的益气除痰方与CTL免疫过继疗法相结合,实现传统与现代的融合,补过拾遗,将有可能产生更好的临床效果与社会效应.但当前关于中西医结合疗法对于肿瘤的分子作用机制的认识还比较模糊,并且涉及这方面的研究也较少,今后的研究可对中西医结合疗法治疗肿瘤的分子作用机制进行探索与研究.