胃痛临证治验*

张西洁，郑首慧

(河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

胃痛又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部两侧肋骨下缘连线以上至剑突下、近心窝处疼痛为症状的病证。该病发病以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒或服用有损脾胃的药物等。中医学认为胃痛是一种病；西医学认为胃痛是一种症状，很多疾病如急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胆汁反流性胃炎、胃下垂、胃黏膜脱落、胃石症、胃癌、胃术后综合症、残胃炎、上消化道出血、功能性消化不良、胃神经官能症、胃幽门不全梗阻、十二指肠炎等病均可出现胃痛。胃痛是临床常见病、多发病。笔者认为：胃痛的发生多由寒、湿、食、瘀内客于胃，导致胃气不畅，不通而痛。现从寒、湿、食、瘀4个方面论述胃痛的发病机制，将临证治验介绍如下，希翼有助于同道。

1 寒邪客胃

寒为阴邪，易伤阳气。寒邪伤人后，阳气受损，失去正常的温煦气化作用，导致寒邪伤及脾胃，脾阳受损，可见脘腹冷痛、呕吐、腹泻等症；寒性凝滞，寒邪侵人，易使气血津液凝结、经脉阻滞。人身气血津液之所以畅行不息，全赖一身阳和之气的温煦推动，一旦阴寒之邪侵犯，阳气受损，失其温煦，易使经脉气血运行不畅，甚或凝结阻滞不通，不通则痛，是故寒邪客胃则脘腹剧痛，正如《素问·痹论篇》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”

例1 患者，男，46 岁，2016年2月15日初诊。主诉：胃痛半年，加重1周。患者平素胃脘怕冷。现症：进食生冷后腹泻、胃痛、胃胀，纳呆，乏力，口淡无味，冬天四肢冰冷，眠可，大便溏、3～4次/d，小便清长，舌质淡，苔白腻，脉沉细无力。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛，辨证为脾胃阳虚、温运无力。治宜温补中阳，散寒理气。方用理中汤合良附丸加味，处方：干姜10 g，党参片10 g，炒白术15 g，生甘草6 g，高良姜6 g，香附10 g，荜拨6 g，茯苓30 g，陈皮10 g。7剂。1 d 1剂，水煎服。2016年2月23日二诊：胃痛大减，正常饮食，已无胃痛、胃胀，纳食可，大便成形、2次/d，舌质淡红，苔薄白，脉细、较前有力。原方去陈皮、茯苓，继服10剂，以善其后。

按 本例患者平素胃脘怕冷，进食生冷后腹泻、胃痛、胃胀，推测其为脾胃虚寒体质；此次病情加重正值春节过后，气温尚寒，乃寒邪乘虚客胃所致；大便溏薄、3～4次/d，小便清长，是脾胃运化无力、水谷不化所致；中阳亏虚，寒自内生，“阳虚则寒”，寒主凝滞，不通则痛，故胃痛、胃胀；舌苔、脉象可进一步说明该病的本质。治疗紧扣病机，选用理中汤合良附丸，既温中散寒，又理气止痛；恐其温散不足，故加荜拨、 陈皮，增强散寒止痛的效果。

2 湿邪阻胃

《素问·六元正纪大论篇》曰：“湿胜则濡泄，甚则水闭胕肿。”湿为重浊之邪，与水同类，故属阴邪，阴邪侵入，机体阳气与之抗争，故湿邪侵人易伤阳气，阻遏气机。因湿为重浊有质之邪，侵人最易留滞于脏腑经络，阻遏气机，导致脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅，湿阻中焦，脾胃气机升降失常，纳运失司，出现脘痞腹胀、食欲减退。脾主运化水液，性喜燥而恶湿，故外感湿邪常易困脾，导致脾阳不振，运化无权，从而使水湿内生、停聚，发为泄泻、腹痛等。湿性重浊黏滞，湿邪致病，其黏腻停滞的特性主要表现为三个方面。一是症状的黏滞性。湿病症状多表现为黏滞而不爽，如排泄物和分泌物多滞涩不畅、口黏口甘、舌苔厚滑黏腻等皆为湿邪为病的常见症状。二是病程的缠绵性。因湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，其体胶着难解，故起病隐缓，病程较长，反复发作，或缠绵难愈，正如吴瑭在《温病条辨·上焦篇》中言：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”三是易阻气机。因湿为重浊之邪，故伤人最易留滞脏腑经络，阻遏气机，使脏腑气机升降失常、经络阻滞不畅。

例2 患者，男，37岁，2017年7月21日初诊。主诉：胃痛3周。患者素喜甜食，体胖，喜吐黏腻痰。现症：胃脘疼痛，痛势急迫，痞闷不适，伴胃脘灼热，口干口苦，口渴，喜凉饮，纳呆恶心，时欲呕吐，心烦，眠差，大便不爽，小便黄，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。西医诊断：急性胃炎。中医诊断：胃脘痛，辨证为痰湿蕴结、郁久化热。治宜清热化痰，祛湿和胃。方用温胆汤加减，处方：黄连6 g，陈皮15 g，清半夏12 g，茯苓30 g，竹茹15 g，炒枳实10 g，制胆南星6 g，厚朴10 g，佩兰10 g，藿香10 g，生甘草4 g。6剂。1 d 1剂，水煎服。2017年7月28日二诊：胃痛大减，纳食可，大便通畅，舌质淡红，苔薄黄、腻，脉滑。上方陈皮改为10 g，清半夏改为10 g，继服5剂，以善其后。

按 本例患者素喜甜食，助湿生痰，痰湿蕴结，阻碍气机，不通则痛；郁久生热，痰热内阻，胃气上逆，故恶心、干呕。温胆汤清热化痰，理气和胃；加用黄连更有清热燥湿之效；佩兰、藿香更添祛湿之力。故服药6剂则痛减，后效不更方以巩固疗效。

3 饮食伤胃

胃主受纳，以和降为顺。饮食停滞胃脘，胃失和降，气机不畅，则胃脘胀满、疼痛而拒按；食积于内，拒于受纳，故厌食；胃气上逆，故呕吐；吐后胃气暂时舒通，故胀痛得减；胃中腐败谷物挟腐浊之气随胃气上逆，则见嗳腐吞酸或吐酸腐食物；食滞肠腑，阻塞气机，则腹痛、矢气频频，泻下之物秽臭如败卵或大便秘结；胃中浊气上腾，则舌苔厚腻；脉滑或沉实为食积之象。本证以脘腹胀满、疼痛和呕吐酸腐食臭为审证要点。

例3 患者，男，26岁，2017年6月29日初诊。主诉：胃痛1周。患者1周前因饱食后出现胃痛、胃胀。现症：稍进食即胃痛、胃胀，嗳气，泛酸，烧心，纳差，大便黏滞不爽、2～3次/d，舌质淡红，苔白腻，脉滑无力。西医诊断：急性胃炎。中医诊断：胃脘痛，辨证为饮食积滞、阻塞胃气。治宜消食导滞，和胃止痛。方用保和丸加减，处方：清半夏10 g，陈皮15 g，茯苓30 g，焦山楂10 g，炒莱菔子10 g，神曲10 g，苍术10 g，连翘10 g，浙贝母10 g，煅乌贼骨30 g，生甘草6 g。6剂。1 d 1剂，水煎服。2017年7月5日二诊：胃痛、胃胀明显减轻，烧心、反酸消失。上方去浙贝母、煅乌贼骨，加鸡内金10 g，继服5剂。

按 “饮食自倍，脾胃乃伤”，饮食不节，过饱伤胃，胃气壅滞，导致胃失和降，不通而痛，此乃本案病机；舌苔白腻为痰作祟，食积痰滞，内郁脾胃。治疗给予保和丸加减，消食导滞，和胃止痛，化痰理气，甚为合拍。

4 气滞血瘀

慢性胃痛的发病主要在于情志伤肝，肝失疏泄，木郁土壅，或饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁，导致胃中气机阻滞，影响气血通行，最终气滞血瘀。气滞、血瘀相互影响。气的运行不畅可引起血液的运行瘀滞，瘀血阻滞亦影响气的运行；瘀血可导致气滞，气滞也可导致瘀血，亦可气滞与血瘀同时形成。“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀，故胃痛初起多在气，气滞日久影响血络通畅，导致血瘀胃络。故慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入络”“胃病久发，必有聚瘀”，症状多见胃痛固定、持续，时有刺痛，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，或有包块，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，病机多属于气滞血瘀。

例4 患者，女，22岁，2014年3月6日初诊。主诉：胃痛3年。现症：胃痛，常发作于夜间，纳食前后亦痛，无腹胀、嗳气、烧心、反酸等症，眠差，心烦，大便偏干，口苦，舌质暗红，苔薄黄，脉沉滞。西医诊断：十二指肠球部溃疡。中医诊断：胃脘痛，辨证为血瘀气滞。治宜活血祛瘀，行气止痛。方用丹参饮合失笑散，处方：丹参30 g，檀香(后下)3 g，砂仁(后下)3 g，五灵脂10 g，蒲黄(后下)10 g，生百合30 g，乌药10 g。6剂。1 d 1剂，水煎服。 2014年3月12日二诊：胃痛减轻，大便不干。上方加郁金10 g，继服7剂，胃痛未再发作。

按 本例患者患病3年，无明显特殊症状，仅有“胃痛，夜间发作”这一主症，虑及夜间阳气内藏，阴气用事，血行缓慢，疼痛明显，为瘀滞之象；观其舌脉，舌质暗红，脉象沉滞，亦为瘀滞之候。脉证相符，遂以丹参饮合失笑散为治，果奏奇效。丹参饮出自《时方歌括》，原书谓其“治心胃诸痛”，有活血化瘀、行气止痛之效；失笑散是治疗瘀血停滞疼痛之良方。二方合用，共奏活血化瘀之效，瘀滞得消，气机通畅，血行顺利，通则不痛。

5 小 结

胃痛多由寒、湿、食、瘀所致。发病初期，病变脏腑单一，调治简单；久则累及多个脏腑，且寒、湿、食、瘀可相互影响、相互转化，调治复杂，需根据不同证候采取相应治法，正如《临证指南医案》曰：“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨意。”