浅谈加拿大全科医师规范化培训过程考核模式

陈东晖，关春丽，王艳丽

（深圳市龙华区中心医院全科医学科，广东 深圳 518110）

目前，国内住院医师规范化培训过程缺乏规范、系统的考核体系，导致培养的全科医师综合岗位胜任力不足。有调查显示[1]：目前有8.86%住院医师没有完成培训计划，22.78%住院医师反映只有部分科室安排出科考核，5.49%住院医师基本未参加出科考核。很多全科医师没有参加出科考核，可见全科医师规范化培训基地部分科室不够重视安排出科考核和日常综合测评，这可能与该科室成员配置不足、临床工作繁重等有关，但更多的是该科室专业基地负责人对出科考核的重要性认识不足。考核不仅是对全科医师规范化培训效果的检验，同时也促进全科医师查漏补缺，提高岗位胜任力。加拿大的家庭医学教育起步较早，住院医师的培训质量好是国际公认的，其在全科医师规范化培训过程中的考核机制很成熟。学习和借鉴加拿大家庭医学规范化培训考核方式，有助于健全我国全科医师制度，推动全科医学事业的发展，培养出优质的全科医师。

1 加拿大全科医学住院医师培训过程中的考核机制

全科住院医师规范化培训考核认证是综合性的评价过程，加拿大在考核认证体系的建立和实施过程中，将过程考核和结业考核有机结合，形成了总结性评价（Summative Evaluation）和形成性评价（Formative Evaluation）并重的考核理念。总结性评价（阶段、季度、年终）主要发生在全科医师规范化培训阶段考核过程中，是对某段时间内的学习效果进行的总结，用于评估住院医师是否能够进行下一阶段的培训，形成性评价则贯穿整个全科医师规范化培训过程，住院医师通过带教老师反馈的结果，改善其今后的学习和培训，更好地为总结性评价做准备。两者虽然内容和目的不同，但同样重要，相辅相成。加拿大还通过不同的考核形式和考核工具全面了解全科医师培训情况，监督全科医师规范化培训过程，评价全科医师规范化培训效果。

1.1 形成性评价 在形成性评价模式中[2]，带教老师根据学员的表现采集数据，然后反馈给学员，旨在帮助学员对反馈信息进行主动分析，以增强今后的学习效果。这些数据来源于对学员直接观察结果的记录（Field Notes）、学术演讲的评估、笔试、客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Evaluation，OSCE）、临床能力的评估（Practice Profiles）等。带教老师提供高质量的反馈信息极其重要，而指导学员主动对自己的反馈结果进行评估也必不可少，其中老师和学员互动的整个过程可以总结为“FED 口诀”：F（Feedback）反馈，E（Encouragement）鼓励，D（D i r e c t i o n）指导。首先，在反馈过程中，带教老师可以把总结性评价的很多指标作为有价值的信息提供给学员，使其对自己的学习状况有一定的了解；其次，指导学员主动对自己的反馈结果的具体数据进行分析、评估，制订下一步的学习计划和目标，有利于学员对自己能力进行正确的评估，促进其能力的提升；最后，在整个互动过程中，带教老师不应带有自己的主观意见，应怀着积极、热情的态度去鼓励学员，给予其信心以完成后面的培训任务。

形成性评价要求带教老师和学员共同对学习过程中遇到的问题进行探讨，即反馈与指导，而鼓励是形成性评价取得良好效果的重要手段。

1.2 总结性评价 总结性评价一般在教学活动告一段落后，为了解学员的学习成果而进行的评价。形成性评价强调的是过程，总结性评价强调的是结点或起点。总结性评价数据来源于轮转结束的评估（In-Training Evaluations）、阶段性技能评估（Periodic Competence Assessment）、认证考试/执照（Certification Examination/Licensure）等。在临床轮转结束或每6 个月轮转需进行一次轮转小结评估，包括笔试、与学员讨论、学员对轮转期的评价和总结等。如果学员成绩及表现达标，则进行下一阶段的计划，否则将进行补救，如果补救措施失败，意味着轮转不能结束，当然，学员也可以向所在学校提出申诉，由申诉机构来决定其公平性及准确性。

形成性评估可以发生在轮转期间的每一天，而总结性评价仅在阶段性考核或轮转结束考核阶段进行。

1.3 考核工具和方式 在考核过程中，带教老师常会使用一些教学工具评估学员的基本临床能力，包括系统性病例汇报（SNAPPS）、简短病例汇报（One-Minute Preceptor，OMP）等工具，其不仅是考核工具，也是培训工具。全科医师培训期间大部分是在门诊，所有的教学、考核工具必须适用于门诊。

1.3.1 SNAPPS SNAPPS[3]（Summarize，Narrow differential diagnoses，Analyze the differential，Probe the preceptor，Plan management，Select an issue for self-directed learning）是一种用于门诊教学的常用教学方式，包括6 个步骤，分别为系统性病史汇报、做出可能诊断、诊断分析、和上级探讨病例中的疑点、诊疗计划、学习计划。SNAPPS 不同于常用的病例汇报方法，增加了学员自己制订下一步的学习计划，目的是发现学员的不足之处，帮助学员提高能力，而带教老师通过这样一种方法也可以了解学员的学习状态。他们将这类培训结果及时记录，内容除反映学员的优缺点以外还包括下一步的提高计划，这些资料是学员过程考核的重要依据。

1.3.2 简短病例汇报 OMP（One Minute Preceptor）是一种已成功在全科医师规范化培训中使用20 多年的教学工具，旨在提高学员的临床教学技能。其中包括5 个步骤[4]：分派任务、询问支持的证据、肯定做对的部分、纠错、教导一般原则。通过与学员的对话，带教老师支持及鼓励学员去讨论、分析及思考可替代的方案，积极提供反馈，培养其理解和解决临床问题的能力。OMP 是一种简单易学且易在临床教学环境中使用的工具，同时，还有助于培养良好的师生关系。

这类考核的目的是告知学员目前存在的问题、需要加强和提高的方向。反馈包含评价和建议，有固定方式、方法，核心是帮助学员制订提高计划，及时发现学员存在的学习困难，提升学员的能力。如何更好地给学员以反馈，老师也需掌握多种技巧，以“SET-GO”反馈模型为例[5]，要求老师首先通过观察、了解学员的表现，其次需要思考如何将问题恰当的反馈给学员，引导学员制订改进计划，最后老师再次提出合理的建议，帮助学员实现这一提高计划。此外，常见的反馈形式还有：Pendleton[6]、ALOBA[7]、R2C2[8]等。

所有的考核工具均无法避免主观因素的影响，老师可以决定学员能否通过出科考核，如果不能通过出科考核，学员将无法进入下一阶段的轮转。为了保证公平，专门设立了申诉机构，凡是在培训过程中被判定为不通过的学员，均有机会进入申诉渠道，申诉委员会由无利益相关的大学老师组成，专家委员会拥有再次评估学员的权利。申诉渠道是保证学员受到公正对待的最后一道保障。

2 对我国全科医师规范化培训过程考核的启示

目前，国内常见的全科医师规范化培训考核方式有以下几种：（1）日常考核：在临床带教中老师与学员双方给予的考核评价，即使用360°评估。对学员评价的人员主要包括带教老师、专业基地管理人员、专业基地护士及患者，内容包括工作态度、团队协作、医疗活动、评判性思维、人际关系和交流能力、职业道德、团队协作等。（2）出科考核：科室轮转结束后给予最终分数，国内出科考试可能因为带教科室不够重视或者缺乏具体的操作规范，容易导致出科考核结果存在一定偏差。（3）阶段考核：一般在培训后一阶段进行，大多培训机构对此考核的时间并未统一（一般3 ～6 个月）且执行及监管力度不大。（4）年度考核：一般在年底时进行，存在不可避免的随机性。（5）结业综合考核：为学员规范化培训结束后的最终考核，使用多种考核工具，是全科住培学员及其基地最为重视的一个考核项目[9]，监管力度也较大。

考核可分为理论考核和实操，理论考核部分由已轮转科室的老师出题，教学秘书监管整个过程。至于实操部分，出科考核及阶段考核可采用Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）、DOPS（Direct Observation of Procedural Skills）、SNAPPS、OMP 等考核工具，重点考核学员接诊患者的诊疗能力及人文关怀，而年度考核可使用OSCE 考核工具，以情景模拟为基础的多站式考核，有利于学员理论知识和临床实践相结合，建立正确的临床思维。过程考核贯穿整个考核过程，是检验培训质量最有效的手段，故要提高全科医师的岗位胜任力就必须加强全科医师规范化培训过程中的考核。

常见的过程考核的方式包括：OSCE、Mini-CEX、DOPS、360°评估。其中前三种方式贯穿过程考核，而360°评估常用于结业综合考核。

2.1 OSCE OSCE 又称多站式考核，是一项通过观察医学生动作行为及关注结果的临床综合能力考核方式，自1975年提出使用以来，受到美国、加拿大等发达国家的一致好评[10-11]。OSCE 是由标准化患者作为主要评估者，检核表和多站式考核使评分的客观性大大增强，最常用于规范化培训中分阶段教学和考核过程，具有对教学质量、教学方法的分析和评估功能，同时还能培养学员的病史采集、体格检查、职业技能及沟通的能力。

2.2 Mini-CEX Mini-CEX 是一种评价住院医师临床能力的新型测评工具，具有不受时间、地点的限制，操作简便、直接，有重点的评估，考核内容全面，重视人文关怀，以考促学等特点，一般评估时间较短，约15 ～20 min，而评估内容较多，包括7 个评价维度和3 个叙述性回馈，实践证明[12-14]具有较高的效度和信度，值得在住院医师规范化培训中推广。其中Mini-CEX 及DOPS 主要作为住院医师形成性评价中[15]临床能力评估的重要工具，以改善学员的表现为目的，收效卓著，主要用于评估知识转化、应用的能力。

2.3 DOPS DOPS 即操作技能直接观察评估，最早为英国皇家内科医师协会（Royal College of Physicians，RCP）设计而成，不受时间、地点的限制，可以直接用于住院医师临床操作技能的评估，评估内容较多，多达11 项。其主要的评估内容[16]包括：（1）对该临床技能的适应证、操作步骤的熟练程度及了解相关解剖结构。（2）详细告知患者并取得知情同意书。（3）执行操作前的准备工作。（4）对患者进行适当的止痛或镇定。（5）实际操作能力。（6）无菌操作。（7）能否视需要寻求帮助。（8）执行操作后的相关处置。（9）医患沟通技巧。（10）职业素养。（11）实际操作的整体表现。DOPS 侧重于临床技能、医患沟通、医学知识及职业素养等综合能力的评估，且可应用于多个学科，学员在操作后可给予及时建设性、互动性的回馈，以帮助学员更好地成长。DOPS 将医学理论知识学习、临床实践技能教学、临床能力考核评估等结合起来，对全科医师进行全方位、多面向的能力评估，其成熟的经验受到业内人士[17]一致好评。

2.4 360°评估 360°评估，又称全方位考核法，评价维度多元化，通常是4 名或以上人员参与评估，包括上下级、同事、患者及学员，而评估的内容包括：沟通技巧、人际关系、合作精神和领导能力等，一般在全科医师规范化培训中用于对医院、带教老师、培训学员、护士、患者、管理者及同行者的全方位评价。因其主观性较大，常用于结业考核中的总结性评价，是难度最大的一项考核方式。因评价结果较为全面，国外较早将之用于住院医师培训，Chandler N[18]团队用360°评估对全科学员的专业性、人际关系和沟通技巧进行考核，发现其能够明显改善全科学员的人际关系及沟通技巧，更好地为居民提供医疗健康服务。近几年，360°评估在国内[19-20]用于全科医师规范化培训沟通能力方面的研究也逐年增多。

通过制度化、固定化考核模式可以客观反映学员的平时表现和岗位胜任力，提高学员日常考核分数在学员最终考核的权重比例，使学员更加重视过程考核及轮转过程中与老师、同事的交流。此外，建立一种制度化、格式化的反馈模式，可以统一老师的评价指标，促进同质化的培训结果。建立日常考核规范后还必须提高带教老师的反馈和交流能力，毕竟日常性考核的目的并不在于评价学员优劣，而是引导学员发现自己的不足并及时纠正，提高及改善学员的能力才是最终目标，因此规范带教老师的及时、客观的反馈方法对学员极其重要。最后在增加日常考核的基础上必须建立申诉机构，申诉委员会需由无利益相关的人员构成，保证培训过程考核公平公正。即对任一考核分数或评价，学员均有机会对其进行申诉。加拿大大学都有一套应对不同类型申诉的标准程序[21]，通常这个程序包括学员和考官之间的讨论，申诉委员会听取双方的观点并决定分数或评价是否公正及准确，在整个申诉过程中，双方简洁概括问题及记录文件很重要。当然，不仅是学员，老师或体制也有可能出现各种问题，早期发现及确定问题很关键，一对一讨论及对学员的观察是找出问题的关键，在确定问题及制订干预计划时应考虑所有的促成因素，包括个人的特点及培训的压力等。