“住专一体化”的实践与探索

谢小洁，康英秀，张冯江，彭菁，唐碧云，王凯

（浙江大学医学院附属第二医院教学部，浙江 杭州 310009）

2013年12月，国家卫生计生委（现更名为国家卫生健康委员会）等7 部委联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[1]，揭开了中国住院医师规范化培训的帷幕。6年来，住院医师规范化培训（住培）工作已在全国范围内有序开展，形成了规范的招录流程，构建了有效的培训体系，制定了严格的评估制度，基本达到全面提高医师队伍的综合素质和专业水平的目标。为进一步提高医务人员的专业素养，培养能规范、独立从事专科疾病诊治工作的专科医师，2015年12月，8 部委联合发布《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》[2]，着力推进专科医师规范化培训（专培），预计至2020年在全国范围初步建立专培制度。2016年底，专培制度试点工作正式启动，心血管病学、神经外科学、呼吸与危重症医学成为首批试点专科。2018年入围第二批专培试点的学科包括：内科和外科危重症医学、内科老年医学、新生儿围产期医学、普通外科学、儿科麻醉学、口腔颌面外科学，我国专培制度试点工作又向前迈出重要一步。

医学教育分为医学院校教育、毕业后医学教育及继续医学教育3 个阶段。住培与专培属于医学生毕业后医学教育的不同阶段，在医学终身教育中发挥承前（医学院校教育）启后（继续医学教育）作用，其培养目标和内容不同，但密不可分。住培是基本，是专培的前提和必要条件；专培是升华，是住培的延续和进阶状态。国内住培工作已步入正轨，专培工作方兴未艾，如何有效衔接，做到“住专一体化”管理，是目前毕业后医学教育面临的挑战。本文结合欧美国家毕业后医学教育培训体系，以内科基地为例，试探讨“住专培一体化”管理的策略与方法，冀以推动专培工作在各住培基地的落地和践行。

1 培养目标一体化

广义上而言，住培和专培的目标是统一的：为培训临床高层次医师，保障医疗安全，提高医疗质量。狭义上而言，住培和专培各侧重点稍有不同。我国住培的目标是加强卫生人才基础队伍建设，全面提高临床医师基本临床能力，保障人民群众基本健康需求，提高我国医师队伍综合素质。在住培践行过程中，逐步引入以胜任力为导向的医学人才培养模式，主要表现在交流能力、管理能力、协调能力、医学素养、健康促进以及职业精神6 个方面[3]。美国毕业后教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）对住院医师“6 大胜任力”的定义是：患者照护、医学知识、以实践为基础的学习和提高、人际关系与沟通技巧、专业素养、以系统为基础的实践。我国开展专培的目标是培养能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作；具有良好的医疗专科知识、扎实的专业技能、基本的专科特长、一定水平的科研和教学能力的临床医师。以心血管专科医师为例，美国心脏病学会推行的核心心血管培训声明（Core Cardiovascular Training Statement，COCATS）要求心血管专科医师在住院医师基础上，进一步提升心血管疾病咨询、心脏急症处理、慢性心血管病管理、正确使用心血管检查设备、预防疾病及控制风险，以团队为基础的照护、终身学习等7 方面的胜任力[4]。综观住培、专培的培养目标，两阶段工作均以岗位胜任力为导向，为培养医学临床专家奠定基石。

2 培训内容一体化

为达到培养目标，住培和专培工作遵循“知识宽、基本厚”要求，注重医德培养，先宽后专，循序渐进，加强临床实践，以理论联系实际为原则。通过分阶段，完成临床实践、专业必修课、公共必修课为培训的主要内容。

2.1 培训阶段一体化 根据2009年发布的《住院医师规范化培训标准（试行）》规定，我国住培时间一般为3年。第1 阶段（3年）是在二级学科范围内，轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练。第2 阶段（2年）是进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专业训练，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，最后1年宜安排一定时间担任住院总医师或承担相应的医院管理工作。目前国内试点的专培，整个培训模式以3+X、阶段性培养为主。第1 阶段（1 ～3年）是基础培养，掌握专科基本知识、常用诊疗技术操作、诊断和处理，并具备一定的带教实习医师的能力。第2 阶段是专科培训，在继续巩固第1 阶段的内容基础上，进一步拓宽知识面，在专业深度和广度上有所突破。亚专科医师培训是根据亚专科的要求接受亚专科规定年限的培训，一般1 ～4年。在具体操作层面，本院住培学员在心血管内科轮转4 个月，第1 轮1 个月、第2 轮2 个月（含心电图室2 周）、第3 轮1 个月。心血管专培学员在专科基地内轮转，第1年：心内科病房6 个月、重症监护室2 个月、心电图室2 个月；第2年：心内科病房4 个月、心内监护室2 个月、心超室3 个月、心血管影像2 个月；第3年：心内监护室4 个月、心导管室6 个月。

欧美国家的专培常与住培在时间上无缝接轨。美国加州大学洛杉矶分校（University of California at Los Angeles，UCLA）的培训项目包括1年实习医师培训（中国的医学教育中，实习医师培训在院校教育最后1年完成）和2年住培轮转，并通过美国内科专业委员会（The American Board of Internal Medicine，ABIM）认证。要成为一名心血管专科医师，需继续在心血管病基地完成专科培训3年，基地每年接收6 名专培医师。更高层次的专科项目（如心血管介入医师）周期为4 ～5年，每年接收3 名专培医师，最后达到心脏核医学、诊断性导管检查、心脏超声的2 级水平[5]。UCLA 的专培方案强调分层、分级递进的原则，每一亚专科的轮转计划分第1年、第2 ～3年两个阶段完成，每阶段制定不同的分级培训目标。如心血管监护病房的轮转计划，第1 阶段目标：（1）具备扎实的心内科全面的基础知识；（2）学习临床医师的沟通技巧；（3）通过与患者、医学生、住院医师、其他卫技人员的交流提高教学技能。（4）正确运用心血管疾病诊断检测手段。第2 阶段目标：全面提高作为独立心内科医师从事医疗活动的主要能力。英国专科医师培养从高中毕业后开始，经过5 ～6年医学院校学习取得医学学士学位后进入毕业后医学教育培训。作为未注册住院医师参加第1年的普通临床培训，培训结束后向医学总理事会（General Medical Council，GMC）提交注册申请。专业培训包括初级阶段和高级阶段，前者也称为高级住院医师（Senior House Officer，SHO）阶段，一般2 ～3年内完成，结束时需通过皇家专科学院组织的会员考试，然后获得一个全国培训编号（NTN）。要成为心血管专科医师，通常需4 ～6年的高级专科医师培训，由专科医师培训管理局（Specialist Training Authority，STA）颁发专科医师培训完成证明（Certificate of Completion of Specialist Training，CCST），然后在GMC 处注册为专科医师（Specialist Registrar，SpR）。成功完成一整套培训大约需要6 ～10年。

2.2 教学内容一体化 专培与住培的有机衔接，保障培训内容的连贯性。住培以二级学科内通科轮转为主，目的是培养具有扎实基本功的医学人才。专培以三级学科内（包括亚专科）轮转为主，辅以专业相关科室轮转，目的是培养具有处理专科疾病诊疗能力的专科人才。住培与专培在培训内容和轮转计划的有机结合，可避免简单重复和资源浪费，助力培训体系规范化，实现高质量、低成本、高效率发展的长远目标。本院住培学员在心血管内科轮转期间，要求掌握常见心电图诊断和电复律技术，了解心包穿刺术、心脏起搏术等。作为心血管内科的专培学员，不仅要求实际完成心包穿刺术，而且要求熟悉心血管有创检查和治疗技术。住培学员要求掌握心血管急、重症的诊断和处理，而专培学员进一步要求掌握急重症患者的处理流程与规范、病情评估和分级、制定管理及康复指导（包括患者管理、医学知识），学习危重患者管理所必需的组织技能，包括处理患者问题的优先次序和信息技术的使用（以实践为基础的学习与提高，以系统为基础的实践）。在轮转第3年，专培学员还要求作为团队管理人和老师，管理实习生团队，实施患者管理。如果说，住培重点在基本医学知识培养，专培更注重于综合能力的培养。专培学员要求兼备基本教学能力和临床科研能力，并与国际接轨[5]。因而在培训内容上，住培和专培遵循“宽口径，厚基础”的原则，同时兼顾专科发展的新进展、新技术，体现了住培和专培在教学内涵上广度和深度的层次感和递进性。

2.3 教学方法一体化 为满足住培教学内容需求，教学形式呈现多样性、灵活性、互动性，具体包括床旁带教、教学查房、理论授课、小讲课、技能培训、疑难病例讨论等。此外，本院在住培教学中融入一分钟床旁教学（One Minute Preceptor，OMP）[6]、SAMPLE 清单进行系统性评估[7]、以问题为基础的PBL（Problem-Based Learning）教学法、以案例为基础的CBL（Case-Based Learning）教学法以及以团队为基础的TBL（Team-Based Learning）教学法，建设临床案例数据库、影像学数据库、心电图数据库等信息电子化病案系统，利用技能培训共享平台和情景模拟教学，以赛促教，引导学员进行自主式学习。为调动师资队伍的教学积极性，本院实行教学课时积分制度，并与职称晋升和绩效考核挂钩。美国UCLA 建议在专培中可使用临床教学、临床经验分享、表现反馈（如Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）、月度评估、半年评估等教学方法。本院心血管内科作为国内唯一ACGME 认证的培训基地，教学方式追求灵活多样，除了上述各种教学形式外，还积极开展“三基”课堂、教学查房观摩课堂、人文课堂、临床研究设计培训、学术讲座、专科技能操作训练等。鼓励专培学员参与住培工作，如临床带教、小讲课、临床技能培训等，在临床实践中提高教学能力，教学相长，达到“住专双赢”的目的。

3 过程管理一体化

住培和专培的培养目标、培训内容、轮转计划各异，但可以在过程管理中集中、统一和共享，主要表现在管理制度、过程监督、评估体系、管理平台等方面。

3.1 管理制度一体化 不以规矩，不成方圆。在国家关于住培和专培纲领性制度的指导下，各培训基地建立一系列配套制度践行住培的过程管理。这些制度涵盖了基地工作、管理细则、经费管理、日常考勤请休假、出科考核、奖惩激励、导师和督导管理、教学质量考核与评价、医疗资质与监管等。各专业基地根据专业设置特色和科室管理需求，结合住培学员的不同类型、来源，量体裁衣，制定相应的管理细则和办法。住培期间，学员的薪酬、学位管理、注册执业、晋升评聘等是管理工作的焦点和难点。相比于欧美国家成熟的一体化专科医师培养模式，中国的医疗培训体系起步晚，人员类型复杂，受传统文化观念影响，因而住培管理工作较为复杂和艰巨。以本院薪酬制度为例，住培和专培学员可来源于本院员工、外单位委派、社会人、专业学位型研究生，在制定薪酬管理办法时不仅要遵循国家相关制度，还要兼顾本地平均经济消费水平、培训基地为学员提供的生活保障能力，做到同质化管理，如非本单位专培学员的薪酬水平享受同级、同类人员相同待遇，以期形成“住专一体化”的完整薪酬体系[8]。

3.2 过程监督一体化 严格落实过程监管，才能保证培训的质量和产出。在过程管理中，基层教学组织承担教学主体职责，教学管理部门承担监管职责，各司其职，合心合力。基层教学组织有明确的组织框架结构，包括教学主任、教学秘书、带教师资、行政秘书等。根据住培和专培工作细则，基层教学组织集中备课，针对不同年限、不同专业的学员，分别制定本专业培训大纲、培训内容和考核要求，做好精准化培训。在同一专业基地内轮转，不同年限的住培学员临床医疗行为由带教老师分层监管。如第一轮，由带教老师现场指导学员进行基本技能操作，第二轮，由带教老师口述指导学员进行基本技能操作，做到“5 米监管”，第三轮，带教老师可不参与学员的操作，远程监管。本院心血管内科专培实行导师制，学员进入专培伊始，分配固定的带教主导师，学员在基地内部不同病房或亚专科内轮转时，同时接受来自第二导师的培训和监管。针对人员众多的住培学员，本院试点实行并推广住培导师制，每个三级学科或亚专科轮转中指定一名或多名固定导师，组成导师团，由导师团负责日常临床工作和基地内部考核评价。其中，导师也鼓励由专培学员来担任。作为教学管理部门，实行分层监管教学活动完成的质与量。对于新晋导师或专培学员的教学活动，教学管理人员联合专职教学秘书现场巡查教学活动的时间、内容、满意度测评等。对于资深高级导师或名师，教学管理人员可随机抽查或远程监管教学活动的执行情况。教学管理部门定期组织开展医学教育管理质控会，定期反馈日常教学活动监测结果、满意度测评数据、教学活动和技能培训计划、评估与考核结果、学员思政动态等，将住培和专培纳入统一监管体系。

3.3 评估体系一体化 培训的评价可分为形成性评价与结果性评价。中国医师协会每年组织全国住培年度业务水平测试，并进行各基地排名。该类结果性评价对培训执行监督、培训质量考核发挥至关重要的作用。本院在住培过程中配合形成性评价，以确保及时发现问题、解决问题，监控培训的方向与质量。美国UCLA 心血管专科医师评估方法包括临床实践评分、重点观察、360°评估、同事评价、住院医师和学生评价、员工会议等[3]。本院开展住培、专培过程的形成性评价通过临床表现、同行/导师评价、360°满意度评估、教师/学员代表座谈会、（类似）不良事件申报等方式，评估住培学员在培训各阶段完成培养目标和任务的质与量。其中，360°评估采取“背靠背”方式，每半年必须完成至少由三名临床指导教师、一名责任护士和一名患者对学员的评价。为满足专培学员在教学能力、临床科研的培养要求，专培学员还需要完成医学生、住院医师的评价反馈。住培学员在专业基地轮转结束时需要通过出科考核，包括病历书写、临床思维能力面试、理论知识和技能操作等。分层出科考核作为阶段性结果评价，也适用于专培学员。根据不同专业背景、不同年级、不同学科基地，医学命题力求有的放矢，通过不同试题难易度和分辨度，以期达到检验培训效果的目的。

3.4 管理平台一体化 信息化平台是一种管理手段，目前对于住培学员实行三级管理。中国医师协会管理的毕业后医学教育网，是国家住培与专培统一的管理平台；浙江省卫生计生委建立的浙江省住院医师规范化培训信息网站，对全省住培基地的学员信息进行统一管理；本院自主研发的“住院医师管理系统”（昵称“住培大脑”），对全院的住培学员各培养环节进行全程、精细化管理。从轮转计划导入、入科分配带教老师、日常教学活动计划的公布与执行、教学活动或技能培训签到考勤，到出科考核成绩录入、360°满意度评估结果统计等，均可登陆手机APP 下载软件，一键直观反映各项客观化数据和趋势分析图。此外，在 “住培大脑”中还单列“有话悄悄说”通道，通过匿名、单线的方式，及时反映学员的思想动态和情绪问题，配合心理咨询师，发挥桥梁沟通作用，做好学员的思政工作。针对专培学员在培训管理上的特殊性，本院目前将“住培大脑”与中国医师协会的专培系统进行对接，做到一套系统、两类学员、统一管理。

4 双重培养机制探索

经过多年的试点和努力，住院医师规范化培训和医学硕士专业学位研究生培养正在并轨中。住培考核合格并符合国家学位管理要求的临床医师，可授予临床医学硕士专业学位；完成国家住培要求并考核合格的临床医学硕士专业学位研究生，可取得《住院医师规范化培训合格证书》[1]。根据专培试点指导意见，研究生在读期间的临床培训须严格按照专科医师规范化培训标准实施，并符合相关工作要求；完成专科医师规范化培训并通过结业考核者，在符合国家学位授予要求前提下，可申请授予相应的医学博士专业学位[2]。在专培试点运行过程中，也力求专培与医学博士专业学位培养相结合，达到有机统一与衔接。逐步探索建立有中国特色的培养模式，达到要求的学员在培训结束时，同时授予培训合格证书与学位证书，双证合一，执业培养兼顾学术培养。

目前我国专培尚处于试点阶段，借鉴国际经验，立足本国国情，积极发挥国家卫健委及下属各级行政管辖部门、中国医师协会、各培训基地的作用，三方联动，吸取住培工作中的宝贵经验，制定适宜政策，住专一体化，因材施教，最终达到培养“有良好的医疗保健通识素养，扎实的专业素质能力、基本的专科特长和相应科研教学能力的临床医师”的医学人才的目标。