双导师制及其在住院医师规范化培训中的初步应用

刘春晓，王小文，吴婧，周洪敏，吴忠均，罗天友*

（1.重庆医科大学附属第一医院研究生管理处，重庆 400016；2.胸心外科教研室，重庆 400016；3.重庆医科大学研究生院，重庆 400016）

导师制在西方国家已有很长历史，早在15世纪，牛津大学就实行了导师制，由威廉·威克姆（William Wykeham）教授首创，新生录取之后，学院就指定一位导师负责指导学生的思想、品行、学业和生活，至今已经有6 个多世纪[1-3]。现代导师制的概念主要从20世纪70年代的美国大型私人企业中发展起来，企业建立导师制的主要目的在于建立一种人才培养的有效机制，让新员工或经验不足的员工，以一对一的方式向企业中富有经验的、具有良好管理技能的管理者或技术专家学习，其范围已经从企业管理的学习扩展到专业技术和技巧的学习。导师制作为医疗行业培养职工的一种制度和方法，主要从20世纪90年代开始盛行，一开始主要集中在护理专业，发展至今，正式的导师制度培训计划已成为培养合格住院医师最重要的内容之一。国外研究报道中通常将导师制、导师制计划和师徒关系作为同一概念进行使用。

如今在医学生毕业后教育中的导师制培养模式主要有3 种：经典的一对一导师制，即一位导师指导一名学员；指导小组导师制，即一位导师指导一名小组学员；同侪导师制，即同侪交互指导制，同侪间彼此作为导师，相互帮助，共同提高[3]。

国内外大量实践证明[4-10]，导师制是医学生教育的一种核心制度，尤其是在培养青年医师的个人能力、科研素养、职业规划及社会心理发展等多个方面都具有重要的影响。2013年底，我国住院医师规范化培训（住培）制度正式确立，成为医学生毕业后教育的重要组成部分，也是每一名医学毕业生成为合格临床医师的必由成长之路。随着住培在全国各省市的全面启动，已有多家培训基地率先尝试应用导师制的培训制度。实践证明，实施导师制培养模式，在住培中有诸多优势，有助于培养住培学员的临床思维能力、专业知识、基本技能、沟通能力及一定的科研创新能力等[7-10]。

重庆医科大学附属第一医院作为国家首批住培基地及临床教学医院，从2015年起，将双导师制培养模式应用到住院医师的规范化培训中，这也是本院在培养合格住院医师过程中进行的一个探索。初步实践证明双导师制培养模式是行之有效的，可以更好地提升住培学员的临床实践能力和科研能力，还为住培学员申请同等学历硕士专业学位打下了良好的基础。

1 双导师制培训模式的内涵和实施

双导师制是指培训入学时由每一名住培学员和住培导师双向选择，按照其培训专业为培训学员配备一位住培导师，当学员轮转到不同科室，再配备一位相应科室的住培助理导师（即轮转科室的带教老师）。该模式以学员为主体，保证培训期间每位学员在每个轮转科室均有两位导师指导，实行“培训学员、培训学科、轮转科室”三位一体的培养管理模式。

住培导师负责学员在整个住培期间的思想、学习和生活情况，拟订学员培养年度计划，指导学员参与医疗、教学、科研活动并进行评阅，培养学员的临床实践能力、论文撰写能力及临床科研创新能力，每月至少1 次。住培助理导师负责学员在轮转科室期间的具体学习生活情况，安排和指导学员的临床实践学习、完成与轮转科室相关的文献综述、病例分析、研究进展等文献读书报告会，每月至少4 次。

每位住培导师、助理导师所指导的学员不超过3 人，住培导师可同时兼任助理导师，每月至少指导学员1 次，在专业基地主任的领导下，由导师和学员共同约定指导时间和方式，每位住培导师和助理导师的相关指导工作和学员的指导内容记录须每月上交住培管理部门（研究生管理处）检查并签字核对，如发现与实际不一致或者有未指导而签字的情况，当月带教费和教学工作量均不予计算。

2 双导师制的优点和效果

住培重在以提高临床实际能力为主的系统性、规范化培训，其系统性在于使学员除了掌握本学科的专业知识和技能以外，还要掌握相关专业学科的基础知识并提高实践能力。双导师制是一种实用的、高效的、以学员成长为中心的、易于实行的培训模式[11-15]。

从学员培养的角度讲，双导师制秉承了导师的“言传”与“身教”的传统，除了帮助学员掌握本专业学科的知识和实践技能，还能保证被指导学员在不同科室轮转期间有专门的助理导师负责指导，能够保证学员掌握相关专业学科的基本理论、基本知识、基本技能和临床实践技能。通过轮转不同科室，更换不同的助理导师，学员在得到由浅到深、由点到面的连续全面的培训过程中，不仅能够获得以提高临床实践能力为主的系统性、规范化培训，又可以接触不同的培训方式，从而增强住培效果，健全培养体系。

从学员心理的角度讲，导师是良师也是益友。在我国，住培导师本身的临床及教学、科研工作已经十分繁忙，不可能保证学员在其他科室轮转学习的过程中一直都能保持有效的沟通和交流，而双导师制的实施则解决了这一问题。此外，双导师制能让学员在轮转期间与不同导师之间有直接的学习和沟通交流的机会，不同导师所具备的不同优点会通过接触影响到学员，从而帮助学员树立正确的人生观、价值观，培养良好的职业价值、态度和行为，养成正确的为人处世的方式方法，最终成为一名具有良好医德医风的临床医师。

使住培学员在培训期间具备一定的临床科研创新能力也是本院住培的总体目标之一，双导师制的实施可以有效地激发学员的科研创新意识，更好地保证学员在轮转学习期间获得一定的科研创新能力培养的机会，接触到不同学科的科研培训项目，也为学员提供在不同学科交叉的科研培养中找到自己感兴趣的研究方向的机会，有利于学员申请同等学历硕士专业学位。轮转学习期间，助理导师可以让学员参与自己的临床科研课题，进行一定的科研培训和科研工作，住培学员、导师及研究生在科研小组内可以协作开展研究，这在一定程度上将培养学员的临床能力和科研能力有效地结合起来。

住培学员每到一个轮转科室，因其与助理导师存在师徒关系，可在一定程度上增加学员对轮转科室的归属感和凝聚力，从而营造良好的学习环境和氛围。学员与导师之间，除了是被指导与指导的关系外，还是合作伙伴，尤其是与相对年轻的助理导师，更是临床一线的战友，因此，对住培学员的指导过程也是互相学习、教学相长、共同提高的过程。

双导师制还可为学员建立一条人际关系通道，学员在住培结业后，在未来医疗职业中依然能够得到导师的持续指导，可以说，住培对学员的整个职业规划发展都会起到积极的影响。

3 双导师制实施过程中存在的问题

3.1 导师积极性有待提高 住培导师和助理导师都是具有丰富临床实践经验和多年教学经验的临床骨干医师，其原本的医、教、研工作已经十分繁忙，双导师制的实行无形中增加了导师的工作量，因此存在有时无暇顾及住培学员培养的情况，且有一部分导师对于住培学员指导的具体任务、目标不甚明确，导致部分导师未按培训细则要求培养住培学员，以致出现有些住培导师或助理导师形同虚设的情况。此外，双导师制的培养模式在本院尚处在探索和改革阶段，虽然医院出台了激励制度，但目前对住培导师的培训指导尚缺乏一套完整的评价和奖励制度，这可能是导致住培导师和住培助理导师对双导师制的推行不够重视、积极性不高的原因之一。

3.2 有效沟通及培养效果尚未达到预期 有效的沟通能够让学员更好地理解在培训期间的不同阶段要做什么、该做什么，也可以让学员对培训期间的目标、任务等有比较全面和清晰地了解，有助于增强培训效果。每一名住培学员其自身的理论知识及实践能力等都存在差别，学员进入住培后哪些方面存在不足，如何通过系统的培训得到提升，只有通过加强学员与导师以及导师与导师在培训前、培训中等不同的培训阶段进行有效的沟通才能更加全面地了解情况，才能因地制宜地制订出适合学员自身成长的培训方案，保证培养出合格的、同质化的住院医师。每个阶段培训后的效果，学员对培训内容、课程、不足、期望及总结等，只有通过有效的沟通反馈才能真正了解，才能根据情况进行总结、分析，从而调整培养方法，制订出更适合的培养制度和方案。但目前学员与导师、导师与导师以及学员和导师与管理部门之间的有效沟通和反馈机制还未很好地建立起来，从而影响到适合学员的培训方案和方法的修订和调整与优化，最终对住培学员培养的实际效果产生影响。

4 优化双导师制培养模式的对策

4.1 制定合理的导师遴选制度 严格地制定和审核住培导师及住培助理导师的遴选制度和标准是保证学员培训质量、培养优秀临床医师的重要环节。《重庆医科大学附属第一医院住培导师及住培助理导师遴选办法》对导师应该具备的条件提出了高标准的要求（住培导师要求具有中级职称3年及以上且有10年教学医院工作经验；住培助理导师要求中级职称3年及以上，具有5年教学医院工作经验），该办法明确规定有扎实的理论基础、系统专业的知识、熟悉本专业学科发展的最新方向、有丰富的教学经验、临床实践能力及良好科研素养的医师才能胜任住培导师，尤其对首次遴选为导师的要求更加严格，这就从源头保证了导师队伍的质量。在遴选助理导师时还要特别注意从培养导师队伍的角度出发，充分发挥青年教师的积极性，鼓励他们参与指导住培学员的培养工作。要求其不仅有较强的理论水平、实践操作能力，综合素质好、责任感强，还需要具备一定的科研创新能力、专业英语水平且热心教学工作。

合理的年龄组合是导师队伍保持稳定持续发展的一个重要因素，为了优化导师队伍年龄结构，促进导师队伍的发展，同时为了满足不断增多的住培学员以及保证导师队伍的总体水平和活力不断提升，本院对导师的遴选又不失灵活，根据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求，鼓励并积极地将思想素质高、临床实践经验丰富、学术水平高、治学严谨的符合条件的青年教师遴选补充到培训工作的第一线，逐步增加中青年教师在导师队伍中的比例。中青年医师是医院的中流砥柱，发展的主力军，他们精力充沛、工作热情高、思维活跃、科研能力强，与年轻学员之间更容易沟通和交流。经过3年的遴选与优化，本院的住培导师队伍年龄结构已趋于合理且更具活力，为优秀临床医师的培养提供了强大的后劲和潜力。

4.2 明确导师责任分工与质量控制 住培导师应从总体上规划好住培学员的年度培训计划，把握好各个阶段培养的环节。坚持每月学习例会，制定具体的学习和培训内容，其内容应该兼顾临床知识的学习和基本科研能力的培训，所有住培学员、研究生和导师都应积极主动参与，才能帮助住培学员更好地掌握临床基本功、提高临床诊疗思维能力和培养科研创新素养。

住培助理导师主要负责住培学员在轮转科室期间某一阶段的培养和指导工作。具体指导培养住培学员相关专业的理论知识、技能操作、病历书写及医患沟通等能力，包括入科教育、小讲座、教学查房、疑难病例讨论等临床教学实践活动。

为了更好地进行导师质量控制，本院计划打破导师终身制，引入竞争机制，实行导师再评估机制（即由结业学员和导师互评与院内师资培训后考核相结合的方式），每3年重新评估一次，使导师真正成为一个培养优秀住院医师的工作岗位，而不是一个身份或头衔，实现对导师岗位观念的转变。导师不再仅仅是资格，更是岗位，导师的引入也不再论资排辈，而是能者居上，并逐渐与国际接轨。

4.3 制定科学的评价和评估体系 由于住培在我国全面推开不久，发展时期相对短暂，且导师评估工作本身也是一个相对复杂的系统工程，为此，我国目前还没有一套统一有效的、针对住培导师的、真正实用的评价和评估体系。为正确、合理评价和评估导师在指导住培学员中的绩效表现，本院制定了一系列考核与奖惩措施，并在相关的文件中明确体现。对导师的考核内容主要包括导师-学员培训的数量与质量、培养的方式与方法、培养的计划与记录、培养的实际效果、论文的完成情况等。考核方式主要通过每月由导师和学员双方填写《指导手册》，每月对培养计划的执行情况进行一次考查，每年进行一次年终评价与考核，纳入绩效考核。每年组织“住院医师心中的好老师”评选，进行通报表彰，将导师制带教活动纳入教学工作量考核，带教经历和业绩作为职称晋升及岗位等级、职务升迁的必备条件之一，并作为研究生导师遴选的重要参考依据。

导师在住院医师规范化培训中肩负着重要责任，重庆医科大学附属第一医院在住院医师规范化培训中探索性实施的双导师制培训模式，弥补了传统导师制的不足，该培养模式有利于对住院医师各方面素质的综合培养，有助于住院医师与临床带教导师的有效沟通。双导师制的全面实施很好地解决了不同专业学科的理论与实践培养如何有机结合的问题，住院医师可以在“双导师”的指导下，能够更好地实现自我发展。但目前住院医师双导师制培养模式的实施仍存在多方面问题，亟待不断丰富和完善。