探讨技能培训中心共享平台的模拟教学课程建设

季丽莉，许丽莉 ，娅娜，陈世耀*

（1.复旦大学附属中山医院内科教研室；2.血液科；3.临床技能培训中心；4.消化科，上海 200032）

医学模拟教学是一种新的医学教学方法，是利用各种模拟手段，再现临床医学的工作场景，是一种无风险的学习临床知识、锻炼思维和技能的教学方式，有以下优点[1]：（1）安全：模拟教学中学习者是在医学模拟人模型、标准化患者或其他非真实临床实践场景中学习，允许学习者失败、反复训练，不会由于学习者“不够专业、不够熟练”对真实患者造成伤害，同时也为学习者提供一个单纯、安心的学习环境；（2）教学均质：模拟教学各个环节都可控，在规范的课程设计和实施中，每个学习者接受的教学内容和难度都是相同的、规范的。因此在目前的医疗体系中，模拟教学较之传统教学更符合医学伦理和国情，能提高学习者的临床能力，提高医疗安全性和医疗质量，以达到提高岗位胜任力的目的，有着比较宽广的应用前景[2-4]。

目前我国的模拟教学方兴未艾，课程设置以简单的技能培训为主，没有覆盖医学教育全过程，与传统培养体系融合不够，对临床能力和执业精神的培养不够重视，还没有充分发挥医学模拟教学的优势。本文结合复旦大学附属中山医院技能中心模拟课程建设的实践，探讨如下。

1 模拟教学课程的设立和构架

在建设课程之前，根据教学内容和目的，做初步的调研，该课程进行模拟教学后是否能发挥其优势，能否取得更好的教学成果。我们认为实践性强的教学内容，如技能训练、基于案例的思维训练、基于情境的团队协作训练适合开展模拟教学。课程需要一名负责人，负责明确教学目的并设计课程的实施方案及后续的反馈和持续改进，安排教学秘书协助，召集师资进行教学。

2 模拟技能的内容和课程建设

按照教学内容，医学模拟教学可以分为临床基础技能操作、专科操作技能以及情景模拟，这也是我们中心最近两年以来开展的主要工作内容。

2.1 临床基础技能操作 临床基础技能操作是技能中心的基础课程，包括临床工作者最基本的技能，各专科都需要掌握的基本技能，如体格检查、病史采集、外科无菌术、穿刺技术、基本生命支持等以及后续专科操作技能的基础培训。学员在这些基础课程中学习技能并反复训练直至掌握。临床基础技能课程设置针对不同层次、水平的培训对象而不同。对于初级学习者，如临床专业早期阶段学员，课程以“学会”为教学目的；对于已入临床实习的学生，则要求熟练掌握技能、熟悉各种适应证、禁忌证；对于更高阶的学员，需要结合病例在临床情境中进行训练，并要求学员具有初步的教学能力。课程设计需要严格参考教学大纲和培养要求，课程负责人带领课程团队教师统一备课、编写教案、设定课程表，具体技能可以统一录制视频，有统一的课程实施方案和考查评估反馈。老师按照要求统一上课，课后学生结合录像自主练习，期间，老师在固定时间进行答疑，最后进行考查测试。测试成绩作为学生进入后续高阶临床模拟训练的依据，并在后续模拟课程中不断回访，即螺旋式提升。基本技能在实习医师和住院医师的培训中要求不同，前者关注技能本身，了解适应证与禁忌证，后者关注技能达到能教授实习医师的层次，更重要的是结合临床把握应用。这些课程是普适性的基础课程，强调受众广，因此教授的方法包括观看录像、自主练习以及老学员（住院医师）带教新学员（实习医师）。

2.2 专科操作技能 对高层次学员的专科技能模拟培训，各专科都有相应课程。其中部分基础技能培训是重叠、各科共享的，比如外科腹腔镜、妇科腹腔镜、胸外科胸腔镜，熟悉器械、建立腔镜操作下的空间感的训练等是各专科的共同基础技能课程，可以专门设立腔镜基础技能课程，统一授课和训练，统一考核合格后进入后续高阶专科技能培训。即不同专科课程，共享同样的基础课程，经过这部分课程培训合格后分别进入不同的专科课程培训。这样安排不仅节约了教学资源，也能更高效地进行专科技能培训，体现了技能中心的优势。专科基础技能对于实习医师而言更多的是了解与熟悉，包括对器械的原理、空间的体验；而对于住院医师，不仅要熟悉临床应用基本原则，更要通过训练达到熟练掌握技能的程度，在实际临床应用中，作为助手在各项专科手术操作过程中可以良好配合；对于专科医师，需要回顾这一过程，能带领学生完成这一教学过程。

2.3 情景模拟 在技能训练的基础上加入临床情境，是技能中心为提高学员临床胜任力设置的重要课程。按照侧重点的不同分为案例教学和场景模拟，从临床思维和处理临床实际事务两方面培训学生，训练更贴合临床需求，注重实战能力的培养，旨在提高学员的临床胜任力。

2.3.1 案例教学 案例教学侧重临床理论知识在实践中的应用，一般设置在本科生临床理论学习后期以及住院医师规范化培训期间。教学内容以临床具体病例的诊断治疗为基础，根据学员不同的水平设置不同的难度和要求。理论授课中各个疾病的临床表现、体格检查、实验室检查和辅助检查等知识融入病例中，使学员将早期“死记硬背”掌握的书本知识转化为实践工作的“下一步我该怎么做、怎么想”的临床能力[5]，将同质化的书本知识结合具体病例给予合适的临床诊断治疗。我们还尝试开发高端医学模拟机器人的临床案例学习课程，创建人-机对话这一新的教学方式。老师让学生独立/小组形式模拟学习，模拟过程结束后针对性的讲解，纠正学员的错误、补充学员的不足。也可以在人机对话程序开发中加入评估模块。案例教学通过人机对话实现，不同阶段的培训对象可以选择不同复杂程度的案例，从单病种、临床常见与多发病到专科培训中的急危重症以及疑难少见疾病的设置。

2.3.2 场景模拟 模拟不同的临床情境，如ICU、急诊病房等，更注重真实临床实践中处理事务能力的培训，包括医师之间、医护之间的合作，也包括医患关系的处理，除了培训业务能力，更能培养传统医学教育中比较薄弱的人文理念。学生在结合案例场景的情境中可以逐步掌握基础知识，并反复在情境中训练基础技能，同时进行职业素质和医患沟通技能等人文素质培训[6]。课程设计要有螺旋式上升的培训计划，针对培训主题，整个教学过程在不同难度水平上不断“回访”，新的学习内容与旧的学习内容相互关联，学员能力在不断“回访”中逐步加强。早期课程中，老师引导学生模拟的部分可以占多数课时，以激发学生主动学习的兴趣、养成独立思考的习惯为主[7-8]，随着课程的深入，老师引导部分逐步减少，逐步转化为学生团队模拟为主，并重视模拟后对学生表现的反馈，即Debriefing，尤其是对重点、错误点进行反馈，注重过程性评价和结果性评价相结合的考察方式[9-10]。情景模拟在实习医师、住院医师和专科医师的培训中，可以从简单疾病到复杂疾病，从单科问题到多学科合作，对于专科医师，可以结合临床多学科讨论（Multi Disciplinary Team，MDT）内容开展案例场景设计。

2.4 专科操作技能 面向有一定临床工作经验的专科临床医师，培训内容专科化，是技能中心的高阶课程。培训内容包括麻醉、腔镜外科学技能、达·芬奇智能微创手术系统、虚拟内镜技术、眼科显微手术系列、腔内超声操作技能、虚拟手术培训等。这部分课程学员需通过共享的基础技能课程后学习，强调规范操作，以教师演示、视频教学为辅，采用智能模拟教学系统，有利于学习者在反复训练中有主动及时的反馈，学习者训练中出现的问题，教师也需要及时反馈和纠正。这部分课程与临床各个科室连接更为紧密，与各专科互相促进：专科优势提高课程含金量，课程扩大专科的影响力。本课程旨在提高专科技能，与专科基本技能培训相衔接，在基础技能的培训基础上进行，时间短、效率高，学习者自主学习、相互交流以及智能模拟机的自主反馈极为重要，同时需要结合临床，尤其是患者情况进行深层次思考。

3 利用技能中心平台优势开展课程建设

临床技能培训中心作为一个集各科培训资源的平台，在模拟课程建设中发挥重要作用。平台涵盖各个专科，面向从初学者到高级学员不同层次、不同要求的学生，更具有大局观，不仅能保证课程的延续性、整体性，而且能统一规范地开展课程，高效地组织课程，与各学科建设互相促进、共同进步。

3.1 统一实施过程，均质教学质量 临床技能培训中心，作为统一管理和协调模拟课程的平台，有利于统一课程实施过程以提高教学质量。本中心设计的课程按模块进行建设，每个模块由教学组长带领，从授课前的教案准备到授课方式以及最后的考核流程和评分体系，都有统一的标准。例如实习学生/MBBS 学生的内科学带教、诊断学带教、临床OSCE考试培训，到住院医师的培训，再到高阶的专科医师培训。

3.2 模块合作交融，提高技能培训效率 按模块进行课程建设，模块之间彼此结合，类似于拼搭积木的组成方式，可针对不同学员选择不同的模块进行组合，形成相应的融合课程，使课程本身更符合学生的需求，也能和目前主流的传统教学融合得更好。比如前文介绍的，高阶技能培训课程可共享同样的专科基础课程，学员培训合格后分别进入不同专科的高阶培训。

3.3 利用专科优势，提升整体品质 利用学科优势，建设专科继续医学教育的技能培训项目，如门脉高压静脉曲张内镜治疗培训、经食道心脏超声培训、消化内镜治疗培训、牙种植培训、ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation）技术培训等，与平台优势相得益彰，使双方品质都有提高。

3.4 组织定期交流，提供培训机会 通过定期举办师资培训班，每两个月邀请国内同道、不定期邀请国外医学教育专家授课交流，启发教学思维、促进交流，提高临床带教师资水平，提升教学效果。

4 平台课程建设的注意事项

模拟教学课程建设中，不必强求硬件设施，可结合自身条件，因地制宜，应用各种方便材料丰富模拟教学。课程之间避免重复，各模块之间需要相互沟通，做到彼此相互配合；与传统课程融合时，需要处理好与传统课堂教学的关系，确保教学效果[11]。关注模拟教育中的人文习惯的养成，尽管学习者面对的是模拟教具，但要做到“教具模拟、态度不模拟”，在教学中注重爱伤教育，以便学习者在临床实践中更快地进入状态；注意课后的反馈，学员模拟的结果需要带教老师仔细点评，以便指导学员后续训练的提高。利用模拟教育的优势，尤其“智慧模拟”教学手段，充分调动学习者的积极性，鼓励和提倡主动学习。