以住院医师为主体的临床小讲课在神经科专业住院医师规范化培训中的应用与体会

吴小妹，肖志杰

（中南大学湘雅二医院神经内科，湖南 长沙 410007）

住院医师规范化培训（住培）是毕业后医学教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要[1]。占据了医学终身教育的承前（医学院校教育）启后（继续医学教育）的重要地位，是医学临床专家形成过程的关键所在[2]。中南大学湘雅二医院作为长沙市第一批住院医师规范化培训基地，近年来开展了一系列的教学模式探讨。神经病学一直是临床教学的难点，其专科性强，往往涉及全身多个器官及系统；而且对解剖要求高、名词繁多、各综合征复杂，很多症状难以定位及定性，有较高的学习难度。小讲课是有效促进学生学习的方法之一[3]，有利于学生临床思维的形成。小讲课往往从临床实际工作出发，以具体病例为切入点，将相关疾病知识整合起来以解决临床问题[4]。然而传统的小讲课模式强调以教师为主体进行知识讲授，课后学生自行复习，大部分学生无法与临床实际结合，靠死记硬背为主。学生参与度低，容易丧失学习兴趣及主动性，不利于激发求知欲，因而收效甚微[5]。如何充分激发学生的积极性与主动性，从“以教为主”转变为“以学为主”[6]，是目前神经科专业住院医师规范化培训临床教学的重要目标。本院神经内科在教学实践中反复探索，不断改进，形成了以学生为中心，基于问题的临床小讲课模式，并取得了良好的效果。

1 神经科专业住院医师规范化培训中经常遇到的问题

1.1 住院医师基础水平参差不齐 现阶段住院医师规范化培训包括两类学员，一类是专业硕士研究生，实行“双轨合一”的培养模式，即“四证合一”，将专业硕士研究生与住院医师规范化培训相结合。这类学员有考研经历，临床基础知识相对扎实，可塑性相对较强。另一类是本科毕业后经考核进入住培，临床基础知识相对薄弱，不同院校毕业的学员基础水平参差不齐，这给临床带教和培训带来了很多新的挑战。

1.2 住院医师在神经病学临床教学中的积极性不高 由于神经病学的专业解剖名词众多，结构复杂又抽象，教师习惯于填鸭式的灌输知识，致使大部分学生在理论学习时都是应付性的死记硬背，等到临床实践时根本无法把神经解剖学与各种疾病结合起来，大部分住院医师在临床实践中感到力不从心，导致其学习积极性不高。

1.3 带教老师缺乏经验 由于我国住培刚刚起步，虽然近几年有了飞速的发展，但积累的可供参考的经验还不多。很多带教老师没有接受过专门的带教培训。仍然按照实习医师或者专科医师的模式进行培养，部分仍按照教科书上的理论进行教学，从而影响了培训的效果。

1.4 带教老师工作压力大 由于各教学医院都存在本科室职工少、临床工作繁重等现象，再加上有科研、基层帮带等各项任务，所以很多指导老师没有时间和精力进行系统规范的临床带教。

2 临床小讲课的优势

2.1 完善及拓宽住院医师临床知识体系 医学教育是终身教育，医学知识的学习是循序渐进的过程，是理论与实践不断融合的螺旋式的提升过程。医学本科生的临床理论课程设计大多以学科为中心，各学科之间界限分明，缺乏联系，医学生进入临床后，出现严重知识脱节现象，对临床实际工作中疾病的病情转化判断和处理困难。临床小讲课可以有针对性的弥补学员理论体系中的缺陷，帮助学员解决实际临床工作中的困惑，从临床实际出发，并进一步了解相关的最近进展，重新整理和进一步扩充理论知识储备[7]。

2.2 提高神经病学临床思维能力 临床小讲课的选题可以是住院医师没有掌握的神经病学解剖及定位问题，可以是某个少见的疾病，可以是常见疾病的最新诊治进展，也可以是常见疾病指南的解读。每个住院医师都主动参与到教学活动中，将自己所学到的理论知识不断地在临床实践中得到验证，也是激发住院医师自主学习的重要动力[8]。指导老师根据学生提出的临床问题，引导住院医师在复习和巩固理论知识的基础上，学习查阅文献了解相关的最新诊治进展，进而指导临床实践，实现理论和实践的不断碰撞与融合，最终不断提高住院医师的临床思维能力。

2.3 个体化指导 以往小讲课教学都是以教师为中心的授课，教学内容都由老师选定，没有征求住院医师的意见，往往无法满足住院医师的需求，住院医师也无参与感，只是被动式接受知识，导致住院医师对所讲的内容不感兴趣，教学效果差。而在以学员为中心，基于临床问题的临床小讲课中，指导老师根据每个住院医师的临床基础及遇到的问题进行合理的选题、设计教案、制定个性化的临床小讲课，最大程度的激发学员学习的兴趣以及提升临床综合素质，同时获得主动获取医学知识的动力和方法。

2.4 提高指导老师临床和教学能力 在小讲课组织、选题、教案设计和教学实施过程中，必然渗透着指导老师对教学理论、教学方法的学习。指导老师逐渐从凭感觉、凭经验、随意的“带徒弟”式的教学模式改为科学的、多元化的教学模式。另外，只有自身具备扎实的理论知识和不断更新自己的知识储备，才能在指导住院医师时更科学、准确。

3 临床小讲课的具体实施步骤

3.1 制定神经病学规范化培训目标 住院医师规范化培训一般分为两个阶段，第一阶段为一般轮转，参加本专业各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练；第二阶段进行专科培训，深入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识[9]。在规范化培训中根据“知识宽、基本厚”的要求，本着“医德培养、强调三基训练、先宽后专”的原则，我们也制定了分阶段的目标要求及培训大纲内容。对于一年级住院医师，以全国医师资格考试为导向，着重进行临床工作的基本训练，结合神经科专业规范化培训要求及全国医师资格考试大纲，重新制定一年级住院医师的培训大纲；对于二三年级住院医师，更注重神经病学专科培训，除了更深入学习掌握本专业的理论知识及操作技能，还需培养他们自主学习的能力、熟悉了解本专业的诊治进展。

3.2 指导住院医师合理的选题 根据住院医师的年级、临床基础、接受能力的不同进行合理的选择。如一年级住院医师，在其负责的临床病例中选择神经科专业规范化培训大纲中需掌握的病例为切入点，围绕该疾病的核心知识及相关的其他学科知识进行学习、设计教案。而针对二三年级住院医师的选题应更广泛。经过一年的规范化培训，住院医师应已掌握常见病的诊治，具备一定的临床思维能力，小讲课的培训应在巩固神经病学理论知识的基础上，更加强调培养自主学习的能力和方法，了解疾病新进展，提高处理疑难病及危重病的临床思维能力。选题可以以某个症状或病变为切入点，通过自主查阅文献提出诊治思路，也可以结合临床实际病例，针对相关的指南、疾病新进展、人文沟通、临床科研方法等进行选题。

3.3 个体化指导，重点突出，注重点面结合 临床小讲课应区别于医学本科教学的理论授课，避免单纯的书本知识的“搬运”，指导老师应紧紧围绕选题内容进行指导，针对提出的临床问题进行拓展或纵深式讨论，帮助学员逐渐完善临床知识体系。指导老师针对每个住院医师的实际能力进行个性化的指导，帮助制定合理的查阅目标及方式。有的住院医师毫无查阅文献的经验，如果指导老师一开始就要求以查阅英文文献为主，一定程度上会打击学员的积极性。因而在教学过程中要循序渐进，注意学员的反馈，敏锐发现学员的进步及困难，根据学员的反应适时调整进度和难度，提高教学效果。

3.4 多媒体教学技术展示临床小讲课 住院医师在指导老师的指导下选题、设计教案、查阅后设计制作多媒体课件，充分运用图片、视频、模式图、动画等多种形式展示讲课内容，进一步加深对理论知识的理解和记忆，同时学员为了上好小讲课，会积极在语言表达方面下功夫，间接提高了学员的表达能力及与患者的沟通能力。

以学生为主体，以问题为中心，以临床病例为线索的临床小讲课不仅可以增强临床教学效果，帮助住院医师掌握所学知识，还可以提高学习兴趣和积极性，增强他们的自信心，提高团队意识和综合素质，实现从理论到实践的跨越。但是，临床小讲课对住院医师及指导老师提出了更高的要求，要求住院医师主动学习，积极参与，同时也要求指导老师理论知识更扎实，并不断更新自己的知识储备。