探讨利用正常影像报告模板促进影像科专业住院医师规范化培训效果的提升

郭晨光，乔琳，强永乾，刘红娟

（1.西安交通大学第一附属医院医学影像科；2.教学部；3.重症医学科，陕西 西安 710061）

影像科轮转学习是住院医师规范化培训（住培）的重要环节，西安交通大学第一附属医院医学影像科于2014年获评首批国家级住培基地，并依照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》（《细则》）等相关规定制订了完善的轮转与考核计划，已经完成多批次不同专业住院医师的轮转任务。在轮转计划的具体实施过程中，笔者发现非影像专业的住院医师在影像科的学习存在诸多困难，比如如何才能在有限的时间内完成学习任务、如何学会简单的阅片、如何理解影像报告中的专业术语及结论中的建议等；而影像专业住院医师在开始书写报告时也会出现描述语句表达较为模糊，书写顺序混乱，诊断缺乏条理、思路不清晰及遗漏病灶等问题，这些都是缺乏系统性、规范化培训的具体体现。为此，本院医学影像科实验性地通过强化记忆正常影像报告模板的方法来引导非影像专业住院医师快速学会阅片，达到快速入门的目的，并使影像专业住院医师形成良好的阅片习惯。本文旨在总结前期经验及不足，供广大同道借鉴并改进。

1 规范化书写影像报告的重要性及基本原则

医学影像的诊断报告是影像科工作的主要内容及最终产品，诊断报告能为临床医师正确诊断疾病提供重要的线索与意见，同时也是重要的医学证明文件之一[1-3]。由于诊断报告是影像诊断质量的最终反映，代表着整个科室的技术水平，因此，规范地书写医学影像诊断报告的重要性不言而喻[2-3]，这既是影像科医师基本功的体现，也是影像专业各种培训的重点内容，同时也是培训的难点[4-5]；对在影像科临床实习的学生或是住院医师而言，规范书写影像诊断报告的能力十分必要，对提高医疗质量、保障医疗安全均有明显的促进作用[5-6]。另外，规范地书写影像报告，使住院医师掌握书写原则也是培养影像诊断思维的重要方法之一[6-7]。影像报告书写的基本原则：（1）客观性和准确性，所谓“看图说话”，就是不管以哪种方式对胶片进行描述，首先都要客观真实地反映片中的影像特点；描述语句要规范、有条理，解剖部位、病灶测量要精准；（2）全面性和细致性，对影像片观察不仅要全面还要突出重点，对细节问题特别是有鉴别诊断意义的特征更要仔细描述[4-6]；（3）有序性，影像图像虽然是二维图像，反映的却是复杂立体的人体内部结构情况，所以在书写报告时一定要遵循人体结构的空间顺序，这样才不会遗漏解剖部位或微小的病灶。影像诊断报告书写的最理想境界是：他人仅借助阅读报告的描述便可以对病灶有一个全面的了解，临床医师借助描述便可以对患者的病灶形成直观立体的印象，有助于病情的推测及手术方案的制订等[5-6]。

2 强化记忆正常影像报告的具体实施

要培养医师形成规范的书写习惯不能一蹴而就，在书写报告的初始阶段就要打下坚实的基础。在影像科进行轮转的住院医师，其学历、经历各不相同，每个人对基础知识及临床技能的掌握能力各异。因此，在住院医师入科前需进行细致而全面的岗前培训，使其快速熟悉影像科的工作流程及学习环境。影像科针对不同专业的住院医师制订不同的学习计划，对于需要记忆的影像报告模板按专业及住院医师类别分门别类进行整理。

2.1 影像专业住院医师特点及实施措施 影像专业住院医师虽具有一定影像学基础知识，但随着不同学制的住院医师进入规范化培训体系，生源的多样化导致每位住院医师的基本功参差不齐，从既往的教学经验及临床工作反馈中发现，影像专业住院医师在影像学基本征象掌握及规范化书写影像报告方面也亟待提高和加强[2,4]，同时这也是提高影像诊断思维能力的要求之一。影像专业住院医师对于书写影像报告上手较快，但同时也容易忽视影像报告的重要性、不重视书写的规范化要求。在培训初期，有带教老师反映住院医师在书写报告时没有掌握影像报告的基本要求，经常出现观察不全面、不仔细，重点不突出，影像特征描述模糊，书写顺序混乱等问题，这些都是没有形成良好的影像诊断思维的集中体现[8-10]。因此，针对此类问题，在岗前培训时应强调规范化书写报告的重要性，让住院医师掌握书写报告的基本原则，强调报告的全面性和有序性，使住院医师在思想上重视规范书写报告，杜绝漏诊隐患及不良的阅片习惯。在培训初期，由住培秘书按照《细则》要求，由简入繁地整理正常报告模板，让住院医师先背会模板，以正常报告模板为引导，使住院医师形成良好的书写习惯。以胃肠造影及钡剂灌肠造影报告书写为例，通过记忆模板让住院医师体会各部位造影报告的相似点，即不管是食管、胃、小肠还是结肠，对于解剖结构的描述都是按照从形态（以胃为主）→轮廓→黏膜→管腔→活动度（蠕动功能）的顺序进行，严格按照此顺序书写，满足书写报告全面性、有序性的要求。对于不同部位的病变，如胃，要重点描述轮廓、黏膜的变化，如龛影的类型和充盈缺损的表现，如有“半月综合征”，要详细描述是否有“尖角征”“指压迹”“环堤征”等，对于有鉴别诊断意义的征象，如黏膜是平坦消失还是中断等更要重点体现，食管及结肠病变还要关注管腔的变化等，要让住院医师做到描述全面有序且重点突出，充分体现住院医师良好的书写基本功，久而久之，就会融会贯通不同疾病的影像报告书写，为进一步学习复杂报告的书写及培养影像诊断思维打下良好基础[10-12]。

2.2 非影像专业住院医师特点及实施措施 与影像专业住院医师不同，非影像专业住院医师在影像科轮转学习的主要任务是学习各自专业常见病、多发病的影像表现，但他们所面临的问题更多、更复杂，主要表现在：（1）组成复杂，非影像专业住院医师在学历、专业及年龄方面都不尽相同，每位住院医师所掌握的基本知识宽度差别很大，影像基础知识普遍薄弱[13]。（2）影像学所涵盖的知识范围非常广泛，《细则》中要求的各专业住院医师需掌握的知识很多，但分配给影像科的轮转时间普遍较短，而且住院医师新入科室轮转，需要一定时间熟悉环境、学习使用影像归档和通信系统（Picture Archiving and Communication System，PACS）、熟悉影像科工作流程，所剩学习的时间少之又少，由此产生了课时少而培训内容多的矛盾。（3）现有的各种先进的教学理论与方法很多，如应用PACS 教学、网络教学、手机学习、碎片化学习等[12，14-15]，但要在有限的学时内完全掌握《细则》规定的学习内容仍有难度。在与住院医师的交流中了解到，非影像专业住院医师初学阅片时均感觉无所适从，不知道先看什么，观察顺序是什么，该重点观察什么；带教老师也反映住院医师没有影像学基础，对讲授内容不能理解，建议加强阅片能力的培养。

针对上述问题，医学影像科采取了以下措施。（1）根据不同临床专业特点结合大纲要求制订个性化学习方案；（2）在岗前培训时按专业制订不同的正常影像报告模板，从普通X 线片、胃肠造影到CT/MR 全覆盖。按专业侧重点不同，要求住院医师背会不同的正常报告模板，以正常模板为先导，强化记忆该项检查所要观察的所有要素，按报告模板描述顺序依次观察各个解剖部位。

临床老师带教时，随机选取某个部位的报告模板，向住院医师逐条讲解描述语句。以胸部正常X线报告模板为例：打开一幅胸片图像，首先从胸廓开始观察，胸廓是否对称，不对称时都有什么表现，各种表现各代表什么疾病，是先天畸形，还是胸膜病变等；胸廓组成各骨骨结构是否完整，在此讲解骨质破坏的概念和X 线表现。要求学员学会观察各条肋骨走行，正确区分前后肋，如何正确数肋骨；认识纵隔、气管，气管不居中都代表什么病变，纵隔影增宽都代表什么疾病，如何进一步检查；观察两侧肺野，肺野是否清晰，炎症、肿瘤分别是什么表现；了解肺纹理的概念，包含什么结构，肺纹理走行是否自然，肺纹理增重/粗是什么概念，是什么原因导致的；了解肺门的概念，肺门增大见于哪些疾病；观察心影及主动脉影，两侧心影都代表什么解剖部位，增大缩小都代表什么疾病；观察两侧膈肌，膈顶是否光滑，肋膈角是否锐利，胸腔积液的影像表现。正常报告模板虽是正常描述，但附加了许多信息，通过强化记忆与举例讲解，不仅使住院医师快速学会如何阅片，还强化解剖知识的记忆，有助于理解诸如CT 密度、窗宽窗位的概念，MR 信号的变化等影像学专业术语，使其快速入门，这样不仅能提高住院医师的信心、激发学习兴趣，还能为他们以后学习各专业常见病、多发病的影像表现打下坚实基础。

3 教学效果随访与反馈

通过对多位住院医师的随访、部分已出科住院医师的反馈以及与多位带教老师的座谈发现，不管是学员还是带教老师，对强化记忆报告模板的学习方法都给予了肯定。影像专业“5+3”专业学位硕士反映，通过记忆正常模板，进一步强化按顺序书写报告的习惯，能够做到全面仔细地阅片，减少漏诊的发生，在影像分析过程中会自然地做到以主要部位、主要病灶为中心进行重点分析，同时又能兼顾其他部位的次要病灶，体现了影像学的专业性，建立了良好的影像诊断习惯，且在学习更复杂报告的书写时会有一种轻车熟路的感觉。对于外院委培的影像专业住院医师来说，西安交通大学第一附属医院医学影像科的影像报告书写具有鲜明的自身特色，通过学习，改掉了以前不良的书写习惯，为诊断水平的提高打下了坚实基础。

非影像专业住院医师反映，通过正常模板的记忆，了解了每一类片子都有固定的阅片顺序和特有的专业术语，阅片时不会感到无所适从；掌握了正常表现的影像特点，遇到异常影像片时也能快速准确地发现病变，书写报告时知道该如何描述病灶，对进一步掌握其他疾病充满信心，对学习影像知识的兴趣进一步增强。以消化内科专业的住院医师为例，通过学习，已经掌握了腹部X 线、胃肠造影及腹部CT/MR 等不同检查方法的异同和其中包含的不同的影像概念，对于常见病、多发病的影像表现能够总结主要特点，提高了学习效率；能更好地理解影像报告中的描述用语及结论用语，也能够理解需要进一步检查时的目的与意义。

对于带教老师来说，带教前住院医师已经强化记忆了多个正常报告模板，指导阅片时即能够区分正常与异常，带教老师只需进一步描述病变影像学特征，分别从诊断及鉴别诊断方面进行教授；在交流时住院医师能提出切中要害的问题，也能够理解带教老师凝练的影像特征，既提高了住院医师的学习效率与兴趣，又节省了带教老师宝贵的教学时间。

4 问题与展望

因影像检查部位多、病种杂，影像报告纷繁复杂，在该方法实施初期，住院医师普遍反映增加了学习负担；在整理正常报告模板时也遇到内容过多的问题。经过科室反复讨论和与不同专业住院医师沟通，要求非影像专业住院医师首先掌握各自专业的常见病、多发病的影像正常报告，然后结合执业医师考试及住培结业考试大纲要求的相关病种，精练知识点。因此，在以后的实践过程中如何进一步精简报告模板、精练知识点仍是需要解决的问题。

通过强化记忆正常报告模板可使非影像专业住院医师快速学会如何阅片，能够识别正常与异常表现，为后期进一步学习疾病的影像学表现打下坚实的基础，也能促进影像专业住院医师形成良好的阅片习惯和规范书写报告习惯，有利于影像诊断思维的培养，然而该方法仍处于实验阶段，在实施过程中仍需改进及完善。