章勤治疗妇科疾病验案举隅*

高 涛 徐新亚 章 勤（指导）

浙江省杭州市中医院 浙江 杭州310007

章勤主任中医师，系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床30余年，善治各类妇科疑难杂症。笔者有幸跟师抄方学习，获益匪浅，现撷取章师治疗妇科病验案四则，总结如下，以飨同道。

1 崩漏

杨某某，女，14岁。2018年4月30日初诊：月经失调2年，阴道不规则出血2月余。10岁半初潮，初潮后月经周期即欠规则，2月9日转经量多，淋漓至今未净。一直外院中药调治，但效果不明显。近1周来量多，日换4～5次卫生巾，色鲜红或黯红，无明显腹痛及血块。面色萎黄，腰酸疲乏，手足不温。舌淡有齿痕、苔薄白，脉细弱。诊断：崩漏（脾肾两虚）。治宜补肾益气摄血。处方：黄芪、仙鹤草、鹿含草各20g，续断、桑寄生各15g，当归炭、白芍、狗脊、乌贼骨各10g，茜草炭6g，椿根皮、阿胶珠各9g，附子炭5g，生地炭12g，牛角腮30g，甘草5g。7剂。5月7日二诊：服药后阴道流血转少，尚未止。4月30日雌二醇（E2）98.67pg/ml，促黄体生成素（LH）11.6IU/L，促卵泡生成素（FSH）6.0IU/L，孕酮（P）1.76nmol/L，睾酮（T）1.9nmol/L，催乳激素（PRL）18.7ng/ml。今日B 超检查子宫内膜厚9mm。舌偏红、苔薄黄，脉细。患者有口干、便秘，显阴虚化热之相。再拟滋肾养阴止血。处方：阿胶珠、丹皮各9g，玄参、旱莲草、女贞子、狗脊各10g，生地炭、龟甲、乌贼骨各12g，续断15g，黄柏、知母、茜草炭各6g，炙黄芪、仙鹤草各20g，甘草5g，牛角腮30g。7剂。地屈孕酮片1粒/次，2次/日，服10天。5月21日三诊：服上药后于5月11日血止，于5月18日撤退性出血，量中，今日仍未转少，无明显腹痛，胃纳尚可，二便如常。舌苔薄，脉细。拟初诊方去桑寄生、茜草炭、仙鹤草、鹿含草、附子炭、生地炭，加煅牡蛎20g，旱莲草、女贞子各10g，龟版15g。7剂。加强养阴清肝止血。其后患者又有经间期出血，如上辨证加减调治2月，月经逐渐恢复正常。

按：刘完素言：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴。”患者青春期肾气未充，天癸不能正常通达于冲任经脉，故月事不以时下，而表现为崩漏。血去阴伤，体内阴血不足，不能涵养子宫冲任，络脉失养，阳气内动，易热灼营血而致出血，故崩漏交替。临床主张益肾填精，养阴清热，凉血固经[1]。患者阴道流血日久，超声检查内膜仍有9mm，恐稍有不慎再致崩，故予黄体酮转化内膜，以起到迅速止血、药物性刮宫的作用。次月经间期虽有少量流血，但用药后血净，经调治月经能自然归经。辨证准确、用药精当，调治好这一迁延难愈的青春期功血患者。

2 闭经

魏某某，女，21岁。2017年5月6日初诊：月经稀发多年，停经3月余。自15岁初潮开始月经后期，时闭止，需用黄体酮后方能转经，末次月经2月1日，量少，4天净。2016年12月曾查性激素E287pg/ml，LH 15.6IU/L，FSH 9.8IU/L，P 0.6ng/L。2017年4月30日B超检查：子宫内膜厚2.8mm，子宫卵巢偏小。未婚，0-0-0-0。体形偏瘦，面色欠华，平素畏冷，稍劳则腰酸头晕。胃纳一般，夜寐尚可。舌质淡、苔薄，脉细尺弱。诊断：闭经（肾虚血亏）。予黄体酮胶囊100mg/次，2次/日，补佳乐片2mg/次，1次/日，服10天。给以中药“肾虚血亏方”（当归、熟地、丹参、菟丝子、苁蓉、鸡血藤各15g，川芎、白芍、仙灵脾、香附、制首乌、泽兰各10g，郁金9g，砂仁3g，甘草5g），加绿梅花6g，仙茅10g，益母草15g。14剂。5月22日二诊：月经5月18日来潮，经量偏少，今将净。经行小腹隐痛，腰酸明显，大便偏干。舌质淡、苔薄，脉细。“肾虚血亏方”去丹参，加生地、枸杞子、怀牛膝各10g。14剂。如此循周期调治3月，月经能自然来潮，经量正常，排卵期可见拉丝白带，自测基础体温（BBT）双相，体力精力等亦见明显改善。

按：患者初潮偏晚，月经稀发闭经，伴见畏冷腰酸等症，为先天肾气不充、气血不足、精血生化之源匮乏。章老师处方用药轻灵而有效，案中所用方为继承前辈经验的基础上结合自身多年临床经验结晶的验方，内含调经养血祖方“四物汤”，理气疏肝解郁的香附、郁金，补肾填精的仙灵脾、菟丝子、肉苁蓉、枸杞，活血调经的鸡血藤、泽兰等。灵活加减，屡用屡效。在月经周期的用药中，针对不同时期，用药上也有变化[2]，排卵期加强活血促进排卵，黄体升温期注重温补肾阳，月经期则活血疏肝，重在祛瘀通经。

3 滑胎

张某某，女，30岁。2017年11月2日初诊：难免流产3次，末次流产时间2016年5月。平素月经不规律，4～5/37～60天，量偏少，色黯红，无痛经。解脲支原体阳性经过治疗已转阴。已查染色体正常，生殖抗体阴性。丈夫精液分析正常范围。封闭抗体CD3-BE-1.9，CD4-BE-1.6。面色晦黯，黑眼圈明显，时感腰酸，尿频。舌淡黯、苔薄白，脉沉弱。诊断：滑胎（肾虚）。治拟补肾养血，调经助孕。处方：当归、熟地、丹参、鸡血藤、菟丝子各15g，肉苁蓉20g，川芎、炒白芍、香附、仙灵脾、泽兰、制首乌各10g，郁金9g，砂仁3g，甘草、陈皮各5g。10剂。11月18日二诊：BBT 单相，月经愆期15天未转，症情舌脉同前。予补佳乐片1粒/次，2次/日，服10天，地屈孕酮片1粒/次，2次/日，服10天。中药前方加黄芪、怀牛膝各10g。10剂。此后上述方药加减治疗5个月，经期服桃红四物汤加味活血调经。复查封闭抗体正常范围。2018年4月20日复诊：停经48天，下腹隐痛伴腰酸3天，无阴道流血。末次月经3月3日，于4月4日BBT 上升，4月16日查绒毛膜促性腺激素（HCG）277U/L，P 35nmol/L；4月18日复查HCG 723U/L，P 31.48nmol/L。舌淡红、苔薄，脉细滑尺弱。予地屈孕酮片1粒/次，2次/日，保胎治疗。中药予益气补肾养血安胎方：党参30g，白芍、白术、杜仲、覆盆子、枸杞各10g，苎麻根20g，黄芩、阿胶珠各9g，桑寄生、菟丝子、山药各15g，陈皮、炙甘草各5g。5剂。并收治入院保胎治疗。此后该方加减治疗，5月9日B 超可见胚芽9mm，可及心搏。5月15日出院门诊继续治疗。6月1日腹部听及胎心，激素水平良好，保胎治疗结束。后随访已顺利生产一子，出生体重6.3斤，活泼健康。

按：本滑胎案，月经后期量少，面色晦黯无华，腰酸尿频，皆为肾亏气血不充之象。正气不足，肾精不固，不能温养胞脉，故临床表现为屡孕屡堕。同样以“肾虚血亏方”加减治疗。封闭抗体低下，既往曾用丈夫淋巴细胞免疫治疗效果较好[3]，现采用益气养血补肾中药治疗起到相应效果。本于“治未病”的原则，一般需中药调理3～6个月再开放备孕，强调孕前诊疗，为日后受孕打下基础，即所谓“滑胎重孕前，根深方叶茂”。孕后则在查明病因排除宫外孕的基础上积极行安胎治疗，密切监测激素水平及B超情况，并治疗至超过既往流产月份。

4 不孕

严某某，女，31岁。2017年11月21日初诊：婚5年未育。曾难免流产2次，未避孕2年未孕。平素月经不规律，5～6/30～45天，量偏少，无痛经。末次月经10月20日。体形偏胖，倦怠乏力，喉中有痰，腰酸，便秘。舌淡黯、苔薄腻，脉沉细。诊断：不孕症（肾虚痰湿）。治宜补肾养血，化痰调经。处方：紫石英30g，菟丝子20g，当归、苍术、鸡血藤、肉苁蓉各15g，川芎、香附、泽泻、泽兰、仙灵脾、皂角刺各10g，石菖蒲、郁金各9g，陈胆星6g，生甘草5g。10剂。11月30日二诊：BBT 36.5～36.6℃，月经愆期未转，近日有褐色阴道分泌物，轻度乳胀。今日B超检查子宫内膜厚10mm。舌脉同前。予黄体酮胶囊2粒/次，2次/日，服5天。处方：“肾虚血亏方”去菟丝子、制首乌，加路路通15g，陈皮5g。7剂。12月10日三诊：末次月经12月6日，来潮量中，小腹胀痛。处方：菟丝子20g，肉苁蓉、覆盆子、当归各15g，鹿角霜、巴戟天、仙灵脾、川芎、炒白芍、香附、泽兰、五灵脂各10g，郁金9g，荆芥6g，绿梅花6g，甘草5g。10剂。另予枸橼酸氯米芬1片/次，1次/日，服5天。当月卵泡未发育。此后上述方药加减治疗2个月，末次月经2018年2月6日，月经第4天予枸橼酸氯米芬2片/次，1次/日，服5天。2018年3月13复诊：停经36天，下腹隐痛1周，无阴道流血，今日我院查血HCG＞1000U/L。舌黯红、苔薄，脉滑迟弱。中药益气补肾养血安胎，并收治入院保胎。4月18日查血HCG＞20万，E21471pg/ml，P 92.8nmol/L。病情稳定，出院。

按：复发性流产后的继发不孕最为棘手，若流产原因不明，怀孕后又担心再次流产。查到流产原因治疗后好转备孕，由于长时间不孕往往会疏于复查，病情又会有所反复，一旦受孕又措手不及。临床要做到经常回顾病史。本案患者之不孕与其稀发排卵有关，查找流产原因未发现明显异常，故考虑流产亦与内分泌失调有关，治疗以补肾养血调经为主，适时配合西药促排卵，事半功倍，缩短疗程[4]。