1.5T超导型全身磁共振弥散加权成像对肝脏良恶性病变诊断价值分析*

刘国庆，高 任，宋 鹏

1．陕西省中医医院影像中心(西安 710003)；2.陕西省延安市人民医院CT室( 延安 716000)

肝脏占位性病变种类繁多，影像学表现多样，常规磁共振(MR)难以通过信号强度、病灶形态、大小、毗邻关系进行有效的鉴别诊断。目前MR鉴别诊断肝脏良恶性肿瘤主要通过注射钆喷酸葡胺等钆类药物强化扫描反应占位性病变血流动力学表现进行鉴别，但是部分肿瘤强化曲线不典型，存在一定误诊率[1-2]。近年来，随着MR设备技术的不断进步、完善，扩散加权成像(DWI)可通过直接反映细胞水分子扩散情况，间接反映肿瘤细胞构成与细胞膜完整性，结合平扫或增强扫描进一步帮助临床明确诊断[3]。在此基础上本研究采用DWI序列结合强化扫描鉴别诊断肝脏占位性病变，现将具体结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年3月至2018年3月于我院行1.5T MR检查的肝脏患者87例(共126处病灶)。纳入标准：①术前MR检查序列扫描完整，均行强化及DWI序列扫描；②术后病理学诊断明确；③初次检查；④患者配合检查，图像质量满足诊断需求。排除标准：①幽闭恐惧症无法接受MR检查者；②存在既往腹部、胸腰椎手术史，有金属植入物者；③佩戴人工心脏起搏器、人工耳蜗等MR检查禁忌器械者。其中男48例，女39例；年龄41～70岁，平均年龄(58.63±10.42)岁。

2 检查方法

2.1 设备及扫描方法:采用东芝EXCELART VANTAGE MRT-1503 AtLas-x 1.5T超导型全身磁共振扫描仪，8通道柔软腹部相控阵线圈，患者取仰卧位，双手上伸抱头，扫描范围自膈顶至髂嵴，覆盖整个肝脏。

所有患者首先均进行常规序列扫描，T1WI 轴位采用屏气相双回波扰相梯度回波，TR196ms，TE5ms，矩阵320×256，FOV40×30，层厚0.5cm，层距0cm；T2WI轴位、冠状位均采用脂肪抑制快速恢复自旋回波，TR668ms，TE95ms，矩阵320×256；FOV40×30，层厚0.5cm，层距0，共采集20层。

平扫后行DWI序列扫描，采用SENSE技术快速弥散加权EPI序列DWI成像，b值分别取b=500 s/mm2、1000 s/mm2、1500 s/mm2，然后分别用不同b值进行扫描，矩阵320×256；FOV40×30，层厚0.5 cm，层距0，层数随b值改变而改变，一般采集16～20层。

增强扫描：采用T1WI轴位扫描，TR196ms，TE5ms，矩阵320×256，FOV40×30，层厚0.5 cm，层距0 cm，给予磁性对比剂钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)增强扫描，0.1 mmol/kg，流速3 ml/s；动脉期17～20 s扫描，门静脉期4550 s扫描，平衡期3～5 min。

2.2 图像分析:由两名具有主治医师以上职称MR诊断医师采用双盲法对所得图像进行分析，观察常规序列平扫图像及强化扫描序列确定病灶位置、大小、形态、周围毗邻关系及血流动力学表现，对照DWI序列在ADC图上手动绘制ROI，测量病灶最大层面表观扩散系数(ADC)值，连续测量3次，取平均值。当两名诊断医师意见不统一时，提请全科集体讨论得出结果。

3 观察指标 以术后病理或临床随访为“金标准”，①分析良性与恶性肝脏占位性病变MR增强扫描表现；②比较良性与恶性肝脏占位性病变ADC值；③分析DWI序列扫描联合强化扫描鉴别诊断良、恶性肝脏占位性病变效能；灵敏度(%)=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%；特异度(%)=真阴性例数/(真阴性例数+假阴性例数)×100%；准确率(%)=(真阳性例数+真阴性例数)/总例数×100%。

结 果

1 良性与恶性肝脏占位性病变MR增强扫描表现 结合病理学检查结果：126处占位性病灶中恶性病变72处，良性病变54处。

恶性占位性病变：原发性肝癌55处，其中呈动脉型增强(快进快出)49处(89.09%)，动脉期不均匀强化6处(10.91%)；肝转移瘤17处，其中门静脉、平衡期边缘环形强化13例(76.47%)，动脉期强化4处(23.53%)。

良性占位性病变：肝血管瘤38处，其中动脉期、门脉期边缘结节强化29处(76.32%)，平衡期连续高信号7处(18.42%)，各期不典型强化2处(5.26%)；肝脓肿11处，其中静脉期“靶环征”8处(72.73%)，“蜂窝征”2处(18.18%)，不典型强化1处(9.09%)；肝局灶性结节样增生(FNH)5处：动脉期(中央瘢痕除外)均明显强化4处(80.00%)，中央瘢痕延迟强化1处(20.00%)。

2 良性与恶性肝脏占位性病变ADC值比较 原发性肝癌低b值ADC值低于血管瘤、肝脓肿，中b值、高b值ADC值低于血管瘤、肝脓肿及转移瘤，差异有统计学意义(P<0.05)。转移瘤低b值、中b值、高b值ADC值均低于血管瘤，差异有统计学意义(P<0.05)。FNH低b值、中b值ADC值均低于血管瘤及肝脓肿，高b值ADC值均低于血管瘤，差异有统计学意义(P<0.05)。原发性肝癌、转移瘤与FNH低b值、中b值、高b值ADC值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

3 DWI序列扫描联合强化扫描鉴别诊断效能 DWI序列扫描联合强化扫描诊断肝脏恶性肿瘤灵敏度、特异度、准确率分别为97.22%(70/72)、100.00%(54/54)、98.41%(124/126)，单纯DWI序列扫描分别为70.83%(51/72)、77.78%(42/54)、73.81%(93/126)，强化扫描分别为77.78%(56/16)、85.19%(46/54)、80.95%(102/126)。DWI序列扫描联合强化扫描的灵敏度、特异度、准确率均分别高于单纯DWI序列扫描及强化扫描，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 良性与恶性肝脏占位性病变ADC值比较(500s/mm2)

注：与血管瘤比较，*P<0.05；与肝脓肿比较，#P<0.05

表2 DWI序列扫描联合强化扫描鉴别诊断效能(例)

讨 论

近年来肝脏恶性肿瘤发病率呈明显增高的趋势，早期明确诊断对制定合理的治疗方案，获得良好预后具有重要临床意义[4-5]。随着磁共振技术的飞速发展，其在肝脏占位性疾病诊断中的应用日趋广泛[6-7]。但是常规序列扫描鉴别诊断良恶性肝脏肿瘤或其他占位性病变灵敏度、特异度均存在显著不足。在此背景下，DWI序列、强化扫描开始应用于该类疾病的诊断，对提高诊断效果提供了有力帮助。

DWI序列可以提供T1WI、T2WI常规序列所不具备的水分子运动相关诊断信息，对人体组织、细胞微观结构的研究更加深入，能够客观反映人体组织病理及生理状态下各种组织和肿瘤细胞构成、细胞膜完整性以及各组织成分之间水分子交换的运动或功能状态，帮助临床明确诊断[8]。国内赵凯[9]研究报道中b值、高b值时，肝癌和肝转移瘤ADC值低于肝血管瘤、肝囊肿，显著高于正常肝组织ADC值。本研究结果发现，原发性肝癌低b值ADC值低于血管瘤、肝脓肿，中b值、高b值低于血管瘤、肝脓肿及转移瘤，转移瘤低b值、中b值、高b值ADC值均低于血管瘤，且FNH低b值、中b值ADC值均低于血管瘤及肝脓肿，高b值ADC值均低于血管瘤；而原发性肝癌、转移瘤与FNH低b值、中b值、高b值ADC值比较，差异不显著。单纯DWI序列扫描诊断肝脏恶性肿瘤灵敏度、特异度、准确率分别为70.83%、77.78%、73.81%，提示DWI序列对肝脏恶性肿瘤鉴别诊断特异度不高，容易导致误诊。另外，部分肝癌或血管瘤内夹杂正常肝组织，对ADC值影响也较大，也容易导致误诊[10]。因此大部分影像学者仍坚持DWI序列仍要结合强化扫描鉴别诊断肝脏占位性病变。

MR强化扫描所使用的对比剂是一种顺磁性物质，可以显著缩短组织的T1和T2弛豫时间，增强组织之间MR图像信号对比度[11]，本研究采取三期增强扫描方式鉴别诊断良恶性占位性病变，可反映不同时间各种病变血供差异而导致的增强特征差异，评价占位性病变新生血管化程度。通常恶性肿瘤新生血管化程度较为显著，动静脉短路较为明显，因此动脉期强化较为显著，而静脉期、平衡期快速下降。而良性肿瘤分化程度较高，组织异型性较低，其强化通常称渐进性或持续性[12]。但是部分恶性肿瘤体积较小，动态强化表现并不典型，另外，部分良性肿瘤存在动脉期显著强化表现，而容易导致误诊，本研究结果发现强化扫描灵敏度、特异度、准确率分别为77.78%、85.19%、80.95%。

本研究采用DWI序列扫描联合强化扫描鉴别诊断肝脏占位性病变，在常规序列观察病变数目、大小、形态、内部信号、周围毗邻关系等基础上，通过反映病变弥散情况与血流动力学表现评估病变良恶性，结果显示两种检查方式联合鉴别诊断肝脏良恶性肿瘤灵敏度、特异度、准确率分别为97.22%、100%、98.41%，均显著高于单纯DWI序列扫描或强化扫描鉴别诊断效能。

综上所述，1.5T磁共振DWI序列结合增强扫描有助于提高肝脏良恶性病变鉴别诊断的临床效果，值得临床应用。