凃晋文论治血管性痴呆临证经验*

陈 博 陈 俊 凃晋文

1 浙江衢化医院 浙江 衢州 324004

2 湖北省中医院 湖北 武汉 432500

血管性痴呆(VD)是指由各种脑血管病引起的认知功能障碍临证综合征，它是一种慢性进行性智能衰退的器质性病变，治疗效果较差，是神经内科常见病，约占我国老年人痴呆的60%左右[1]。凃晋文主任医师系湖北省中医大师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科临床、教学、科研工作50余年，对脑病疑难病疾病的诊治有较深造诣，特别在治疗老年性痴呆方面临证经验丰富，疗效显著。现将其辨治老年血管性痴呆(VD)的学术经验介绍于下。

1 病因病机

中医古文献中虽无VD之病名，凃师根据VD的症状，认为其可归属于中医学“痴呆”“呆病”“文痴”等病症的范畴[2]。中医学认为脑为奇恒之府，由诸髓汇集而成。《素问·脉要精微论》云：“头为精明之府。”张志聪注为：“诸阳之神气，上会于脑，故头为精髓神明之府。”《灵枢·海论》云：“脑为髓之海。”《素问·五脏生成》云：“诸髓者，皆属于脑。”这些为最早关于脑为髓之总汇，有主宰精神思维作用的记载。后世医家进一步发挥，明代李时珍在《本草纲目》谓：“人之记性皆在脑中。”《医林改错》谓：“灵机记性在脑。”进一步描述了脑的生理功能关系到人的智能问题。关于痴呆、健忘的证候，《灵枢·决气》篇还记载“脑髓消”的病变，汉代《华佗神医秘传》首次提出“痴呆”病名，《伤寒论》有“久瘀血，故令人善忘”的论述。后世医家言之更详细，如《景岳全书》云：“或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐而致痴呆，言辞颠倒，举动不经……其证千奇百怪，无所不至。”《医方集解》云：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《辨证录》云：“呆病之成，必有其因，大约其始也，起于肝气郁，其终也，由于胃气之衰，肝郁则木克土而痰不能化，胃衰则土不制水而痰消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”又云：“人有老年而渐忘者，近事多不记忆，虽人述其前事，忧若茫然，此真健忘之极也。人以为心血之涸，谁知是肾水之竭乎!”古人在中风与痴呆的因果关系方面也早有认识。如《灵枢·调经论》有“血并于下，气并于上，乱而善忘”的记述；《临证指南医案》指出：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然。”《杂病源流犀烛·中风》提出了“中风后善忘”的观点，明确指出了中风与痴呆的关系，是中医较早有关VD的记载[3]。《医林绳墨》云“夫人身之血气也，精神之所依不正常者”，乃“气血凝滞，脑气与脏腑气不接也”。还认为“高年无记性者”是脑髓渐空的关系。根据上述论述，凃师认为，本病的病位在脑，与年老精血亏虚、髓海空虚、七情内伤、痰阻血瘀、脏腑阴阳气血功能失调等因素有关。

2 选方用药

中医古籍文献中，关于本病的治疗方药有不少记载。如《备急千金要方》的开心散“治好忘”，药物为远志、人参、茯苓、石菖蒲等。《景岳全书》认为治疗呆病“服蛮煎最稳最妙”。主要药物为生地、麦冬、芍药、石菖蒲、石斛、丹皮、茯神、陈皮、木通、知母等。《石室秘录》用人参、柴胡、当归、石菖蒲、酸枣仁、半夏、白芍、甘草、胆南星、郁金、神曲、淡附子、茯苓等药。近代有用《东垣试效方》中益气聪明汤的治验，此方有人参、生黄芪、升麻、蔓荆子、白芍、黄柏、甘草等药。凃师根据古人用方经验，结合自身临证体会，自订治疗VD验方，基本方为：生黄芪、太子参、淫羊藿、制首乌、白芍、麦冬、酸枣仁、茯神、丹参、桃仁、丹皮、黄柏、甘草、石菖蒲、蔓荆子。方中黄芪、太子参益气补虚；淫羊藿、制首乌填精益髓；白芍、麦冬、酸枣仁、茯神养心安神；丹参、桃仁活血化瘀；石菖蒲、蔓荆子疏风通窍；丹皮、黄柏清退虚热；甘草调和诸药。诸药合用，共奏益气填精、活血化瘀、疏风通窍之功。

3 病案举隅

阙某某，男，73岁。2013年9月16日初诊。患者于2年前脑基底节多发性脑梗死，经中西医结合治疗后右侧肢体轻度活动障碍，逐渐健忘、记忆力减退，忘记住址，曾经走丢。观其表情痴呆，闻其呼吸平稳，问其语音含糊不清，对答错乱。家属介绍咳嗽痰多，睡眠鼾声如雷，大便三四日一行，干结如羊粪，常需用乳果糖或者开塞露等通便，小便余沥不尽，时遗尿。平时嗜烟酒，既往有慢性支气管炎60余年；高血压病40余年，目前予“安博维、压氏达”降压，自诉血压控制尚可；有糖尿病病史20余年，并发糖尿病足，现予门冬胰岛素30针，早28u-中10u-晚20u，联合二甲双胍0.25g每日3次降糖，自诉血糖控制尚可。有骨质疏松病史10余年，予碳酸钙D3、骨化三醇片及阿伦膦酸钠片治疗；有动脉粥样硬化病史；有血小板偏高病史，骨髓增生异常综合征（MDSRARS）考虑，予抗血小板聚集，补充维生素B6治疗；有睡眠障碍史。查体：血压155/76mmHg，神志清，发音含糊，应答可，伸舌居中，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，两肺呼吸音稍粗，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢末端感觉减退，右侧肢体活动障碍，肌力3级，肌张力增高，左侧肌力、肌张力正常，双下肢糖尿病足，双下肢皮肤色素沉着。舌胖大质红紫、舌边齿痕、苔白腻中黄，脉滑数。辅助检查：头颅MRI示（2013年1月22日）①两侧基底节区及半卵圆中心多发缺血梗死灶；②老年性脑改变，脑白质变性；四肢血管彩超（2013年9月10日）示双侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，双下肢静脉血流缓慢，自发显影；颈动脉血管彩超（2013年9月9日）示双侧颈动脉粥样斑块形成。中医辨证为久病血瘀痰阻，气阴两伤。治拟活血化瘀，化痰通窍。处方：生黄芪、丹参各60g，麦冬、鱼腥草各30g，白芍、桃仁、石菖蒲、决明子、茯神各15g，丹皮、酸枣仁、蔓荆子、大黄（后下）、浙贝各10g，黄连5g。7剂。服药后，大便通利，咳嗽好转，腻苔有所减退。原方去大黄，加益母草30g。连服60余剂。至2013年12月6日，患者痴呆好转，记忆力可以认识家人，二便尚可，时自言自语，面色少华，形神呆滞，舌质淡、苔转薄白，脉细无力。复查脑MRI示：明显脑萎缩。中医辨证为久病肝失调达，脾失运化，气血生化之源不足，心血亏虚，神失所藏，元神之府功能失常。治拟调肝健脾，补益精气，养心健脑，开窍醒神。处方：丹参、石菖蒲、制首乌、生黄芪各30g，淫羊藿、酸枣仁各15g，蔓荆子、茯苓、人参须各10g，砂仁（后下）、柴胡各6g。服用30剂后，睡眠明显好转，睡眠鼾声减小，精神转好，脉缓有力。前方加郁金、阿胶珠（烊化冲服）各10g。14剂。患者面色红润，对答尚可，记忆力转好，生活可以基本自理。再以本方制成丸剂，继续服用半年后，恢复如常人。随访至今未见复发。

按：本案凃师始终以益气活血、通窍醒神为主要治法，重用生黄芪，与淫羊藿配伍补益肾气，石菖蒲与蔓荆子同用疏风、化痰、开窍。《神农本草经》认为蔓荆子“利九窍”，石菖蒲开心孔、补五脏、明耳目，《重庆堂随笔》认为石菖蒲“舒心气、畅心神、怡心情、益心志”。现代研究显示，二者均有镇静醒脑的作用。初诊时，患者血瘀痰阻证较为明显，故重用桃仁、益母草、浙贝、大黄加强化痰祛瘀之力。患者病情控制后，痰瘀之实邪渐去，表现为气血亏虚明显，故用人参须、阿胶珠等补益气血。《神农本草经》认为“人参安心神，定魂魄，止惊悸，开心益智”，另一方面患者长期患病，情绪不佳，易致肝气不舒，故予以柴胡、郁金等疏肝理气。随证加减，达到同样转归目的[4]。

此外，凃师在治疗此患者时，也十分重视清心凉血。患者初诊症见烦躁易怒，面红头痛，心烦多虑，心悸口苦，舌红、苔黄，脉弦数。凃师认为，此种症候属于年老精气衰退，脑髓空虚，加上情志刺激，水不济火，心肾不交，心火独亢所致。故用黄连清热泻火。《神农本草经》载黄连“久服令人不忘”。现代药理研究也证实黄连为主可以治疗血管性痴呆[5]。凃师在治疗老年人血管性痴呆时，认为老年人阴虚火旺是其生理特点，而由于本病常伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，久病耗伤阴液，在病理上也容易出现阴亏虚热的情况，故治疗时，常喜用黄连、黄柏、丹皮等凉血、退热、清心之品，往往起到较好的治疗效果。