吴贞《伤寒指掌》浅评

高 强 高 蕾 王 军

长春中医药大学 吉林 长春 130117

吴贞，字坤安，浙江归安（今湖州市）人，生于清代乾隆时期。伤寒学派与温病学派是中医学里最重要的两大学术流派，吴贞的学术思想是清代中后期寒温融合学术思想中的代表，具有重要价值和研究意义。其著作《伤寒指掌》为其学术思想的集中体现，将伤寒、温病以症贯通，明晰伤寒、温病之辨，并将伤寒分为正伤寒、类伤寒，结构明了，条理清晰，为后世中医学者提供了重要参考。

1 学术渊源

吴贞先生在自序中提到，其年幼多病，遂究心医学，以求卫生之道。精研仲景旁涉诸家，更亲炙于叶天士、薛生白两大名家，故深得伤寒、温病两大流派精要。对清以前之伤寒学著作都有颇深见解，《证治准绳》《伤寒条辨》《尚论篇》《绛雪园古方选注》《绛雪园得宜本草》《伤寒来苏集》《伤寒直格》《心印绛珠经》《医宗金鉴》《叶案》等著作在其书中皆有所体现。尤其推崇《证治准绳》《医宗金鉴》《绛雪园古方选注》《伤寒来苏集》《叶案》《温病全书》《伤寒第一书》等书，深得书中奥义，并有所发挥。

2 学术观点

首先，他支持错简重订思想，认为方有执所著《伤寒条辨》[1]与喻嘉言所著之《尚论篇》[2]，虽然内容体例不同，但都独出心裁，发明古训。扫除了王叔和错简之误。否定三纲鼎立之说，认同柯琴所论“仲景伤寒已兼六气，六经主病已该杂症，非专指伤寒立言”[3]，并评价此为千古疑团一朝打破。其次，他强调因时制宜，如“霜降以后，天地寒沍，感之而病者，伤寒也”，又如“三月以后，八月以前，天道或有暴寒，感之而病者时行寒疫也”，此类论述比比皆是。最后，他强调因地制宜，在其著作中每遇到一些具有地域性的问题，都会强调其论断的适宜地区，更有一处明言其论断为浙地之特点。

3 学术成就

3.1 清以前伤寒学著作评析：吴贞先生在其著作中对清以前的伤寒学注解著作进行了系统评析，其观点在一定程度上客观地指出了各部著作的优缺点，为初学者在伤寒注解等书籍的选择上提供重要的参考意见。他认为《证治准绳》一书汇集诸贤之大成，可谓是“溯流穷源”。其余大部分著作都有一定程度的个人见解与古代诸贤之圣训相悖，使后学白白滋生心中之迷惑。《伤寒论条辨》和《尚论篇》虽然有所不同，但“独出心裁，发明古训”，并且将王叔和所集《伤寒论》版本的不合理之处进行了合理调整。

3.2 伤寒温病辨析：吴先生认为：“世之伤寒正病绝少，类证殊多，寒症绝少，热病殊多。”在书中将伤寒以六经本病、变病、类病分类，认为伤寒为由表及里，温热为自内发外，温病为发于少阳，热病为发于阳明，言简意赅地将伤寒、温病、热病之机理明确的分辨开来。认为伤寒本为外感热病之总称，其中因寒邪侵袭而起的为伤寒正病，因暑、湿、燥、风及六淫兼气而得的为类伤寒。虽然都是外感热病，但致病因素不同，不可都用伤寒正治之法治疗。其书中直截了当地道破叶天士分治寒温之法，即仲景伤寒先分六经，河间温热，须究三焦，不可足经之药混治手经之病[4]。

3.3 舌诊：叶天士、薛生白在其著作和医案中都论及舌诊，并且强调其在温病诊疗中的重要性[5]。吴贞对于舌诊有其独到的见解，书中曾云：“辨证以舌为主，而以脉症兼参之，此法要也。”由此可见其对舌诊之重视，更可看出其深得温病学之真传。《伤寒指掌》一书中记载舌苔80种，症状舌苔同论，从舌苔判断病势，重视观察舌形。其于舌之部位有独到见解，认为“满舌属胃，中心亦属胃，舌尖属心，舌根属肾，两傍属肝胆，四畔属脾。又，舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”[6]。在舌之形色方面亦有独特论述：“白苔肺经，绛色心经，黄苔胃经，鲜红胆经，黑苔脾经，紫色肾经，焦紫起刺肝经，青滑肝经。”现代多位学者在研究分析舌诊过程中皆取此论为依据[7-8]，经临床观察此论切实符合临床实际，具有重要的诊断意义[9]。

3.4 目诊：书中之察目法一篇，言简意赅，别开生面，每论目之一症多参脉、证，并附以治疗大法。其中赤色为火症；黄色为湿热内盛，欲发黄也；目眵多结为肝胆火盛；目睛微定，暂时转动为痰；眼胞上下黑为痰；目不识人，阳明实证可治，少阴虚证难治；目昏不知人、戴眼上视、瞪眼直视、眼胞陷下，皆属死症[10]。近代大家蒲辅周前辈在其医案和著作中亦有相似论断[11]，由此可见其与临床实际联系之密切，为先辈经验之谈。

3.5 脉诊：吴氏虽详于舌诊而略于脉诊，但在多处论述中可以看出其在脉诊方面造诣颇深。其云：“六脉洪大有力，宜犀角、连翘等清透之。”又说：“六脉沉细，手足指冷此少阴虚火上冒，假热真寒也。六脉洪大，按之无力者亦是。”由此可以看出其脉诊重视虚实之辨，而虚实以沉取有力、无力辨别，沉取有力为实，沉取无力为虚，现代国医大师李士懋的脉诊要点与其颇为一致[12]。吴氏认为，“热病脉盛，中暑脉虚”“右关短滑，左脉和平者，伤食也”。这些论述皆一语中的，以精确的脉象差别明确鉴别诊断，可见其中功力。其对痰饮之脉象的论述尤为精彩，认为脉紧而不大者为痰邪致病，痰在上焦，则寸口脉沉滑，或沉浮；痰在中焦，则右关脉滑大。有气郁则沉而滑，夹食则短而滑。凡脉弦滑者，有痰饮，偏弦者主饮，沉弦者有悬饮内痛[13]。可见，其脉诊先以寸关尺分取上中下三焦，次分左右，以辨脏腑，再后脉象，以辨邪气，以浮沉定表里，最后有力与无力定虚实。

3.6 伤寒学贡献：吴氏明确伤寒为一切外感热病之总称，其中又分为正伤寒与类伤寒，其次又有温病与热病，并将这四种外感热症进行了明确鉴别，在“类伤寒辨”一篇分列常见的19个症状进行详细辨析。在“六经本病”篇中明确指出“六日传经”一说之谬误，认为《伤寒》断无日传一经之理，仲景既无明文，其说始于误解经义。先前对《伤寒论》进行疏注者以“六日为传经已尽，七日巨阳病衰”的解释传于后世，以致后人皆以日传一经为常例。认为三阳可以各自受邪，不是一定从太阳经传入。在“三阴总辨”一篇中一改前人于三阴经或寒或热之原因叙述模糊的弊病，将此处难点明确点破并进行深刻的辨析。吴氏指出三阴经之症或寒或热的根本原因为邪气传入过程不同。寒邪入太阳，郁而化热，传入阴经则为热症，尚未化热便传入少阴，则为寒症。又有邪气自太阳传入少阴，而太阳邪气未尽，则表现为先寒后热之症。这里病邪传变与否，传入何经，是否化热，都要视患者本身体质及正气强弱而定。若为风温之类温热性质的邪气，则不论传入何经，如何传入，都表现为热症。吴氏在其著作中别出心裁，将伤寒分为类证、本证、变症进行分述，又在其下分列《伤寒论》中所述诸症中的典型病症进行辨析，并于每症后附以方药及加减变化，更采用先以古法，再以新法，两法分立的形式行文，条理清晰，论述明确。论述每症糅以温病之法要，伤寒、温热两相对比。读之如在旁侍诊，先明主诉之症，次分寒热之邪，再辨所及之经、所涉脏腑，最后遣方、加减。一套完整的诊疗过程活灵活现地呈现。较之其他《伤寒》注解，免去了揣摩、整理作者深意的过程，更免去了其他《伤寒》注解理论过于空洞、难以联系实际的弊病。为后学提供了学习和研读《伤寒论》的思路与方法。

4 结语

吴贞先生将毕生所学之精要呈现于《伤寒指掌》一书，其深得仲景深义，更深得温病学派之精髓。其学术思想兼容并包，立足伤寒，融合温病，言简意赅，条理清晰。正伤寒、类伤寒、温病、热病之辨析，可谓知其要者，一言而终。更不避嫌疑，将伤寒学中诸多争议深刻剖析。吴氏与俞根初同一时代[14]，正值伤寒、温病两大学派成熟之际，两人不约而同提出寒温融合之论，其取方有执、喻嘉言、柯琴、叶天士、薛生白等诸家之长，另辟蹊径，见解独到，创造性地将《伤寒论》分症而论。这对后世学者认识、学习仲景学说颇有启发，足见《伤寒指掌》不失为一部伤寒学研究的重要参考文献。