陈意“治肝拟童”说治疗肝胆病经验述要

单卓程 李先刚 龙惠珍

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

陈意主任中医师系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作近60年。“治肝拟童”说是其临床实践总结所得，他认为，治疗肝胆病宜拟养育孩童，并提出疏肝、平肝、泻肝、养肝为一体的治疗方案。笔者有幸侍诊陈师左右，整理其经验如下。

1 内容简述

1.1 疏肝理气以解肝郁：陈老认为肝属木，通于春气。春季万物欣欣向荣，正如肝气条达升发之性，亦如孩童一般生机蓬勃。然孩童活泼好动，对其教育不应一味以堵为法，应顺其活泼之天性，循循善诱，耐心教育，加以疏导，不宜抑郁其本性。同理推之，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，情志不遂，肝气失于条达，疏泄不利，则气机被郁，诸病始生。症见情绪欠佳，胸胁胀痛，嗳气得舒，苔薄，脉弦，方选柴胡疏肝散加减。又因气行血行，气滞血瘀，可适当兼以活血之品。

1.2 平肝熄风以潜肝阳：幼童活泼好动，如有犯错，需家长及时批评制止。《临证指南医案》：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”肝体阴用阳，内寄相火，为风木之脏，故易生风动火。肝气升发过旺，肝阳上亢，上扰清窍，故化风作眩。症见头目胀痛，眩晕耳鸣，面色如醉，口苦咽干，舌红，脉弦，方宜天麻钩藤饮加减。

1.3 泻肝清热以抑肝火：孩童生性活泼，若过于顽劣，有劳体伤神之虞，必要时家长需加以处罚，使孩童能反省己过。《临证指南医案》：“肝者将军之官……斯罢极之本，从中变火，攻冲激烈。”情志失畅，肝气郁结日久化热，症见头晕头痛，口干口苦，急躁易怒，大便秘结，舌红、苔黄，脉弦数，方用龙胆泻肝汤加减。又因清泻肝火之品多为苦寒，苦寒多伤阴，故需加养阴柔肝之药。1.4 养肝缓急以固肝阴：对待幼童除了批评，更应耐心培养，多多鼓励，治肝亦是同理。肝藏血，体阴而用阳，肝体疏泄太过，或肝阳过亢耗伤阴液均会导致肝阴不足，症见目睛干涩，视物不清，胸胁隐痛，舌红、少苔，脉细数，方用一贯煎加减。

2 用药经验

陈老治疗肝胆病时，常提及“四不忘”和“两慎用”。“四不忘”即不忘用疏肝药、苦温药、活血化瘀药和养阴柔肝药。肝喜条达恶抑郁，所以治疗首选疏肝理气药。肝胆病常见湿热之证，苦能燥湿，寒能清热，但苦寒太过则凉遏气机。湿邪非温不化，故可于苦寒药中少佐苦温药，如半夏、厚朴、苍术等。久病入络，肝病日久势必成瘀，许多肝胆病后期患者常有胀痛，气滞则胀，血瘀则痛，故可适当加入活血化瘀之品，如赤芍、丹参、郁金、莪术等。肝为刚脏，“治肝拟童”，教育儿童除了教导，应多加以鼓励，所以治肝时宜养阴柔肝。如见舌苔光剥等肝阴不足之证，可用一贯煎。“两慎用”即慎用甘温补气药和峻猛滋补药。湿热贯穿肝胆病始终，甘能腻湿，温能助热，故慎用甘温之品。肝主疏泄，治宜清补，故慎用峻猛滋补药。选方用药，疏肝可选小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散；利胆可选茵陈蒿汤、五金汤；化湿可选平胃散、不换金正气散；祛瘀可选金铃子散。

3 病案举例

患者，男性，81岁。3周前在无明显诱因条件下出现反复发热，热峰38.8℃，无明显腹痛，无恶心呕吐，伴皮肤巩膜黄染、肝酶升高，考虑急性胆管炎、梗阻性黄疸，予西医保守对症治疗，效果不佳。10天前患者于全麻下行胆囊切除+胆囊十二指肠瘘修补+胆总管切开取石+胆道探查、网篮取石+肠粘连松解术。术后患者恢复尚可，现患者皮肤、巩膜黄染明显，发热烦渴，伴两胁疼痛，口中干苦，下腹胀满，胃纳不馨，大便数日未行，小便色黄，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑而略数。西药对症支持治疗效果欠佳。西医诊断：梗阻性黄疸；急性胆管炎。中医诊断：黄疸（阳黄）。治法：疏肝利胆，化湿祛瘀。处方：北柴胡、香附、炒枳壳、郁金、鸡内金、厚朴、炒苍术、姜半夏、广藿香各12g，广金钱草、马蹄金、海金砂（包煎）、淡子芩各15g，制大黄10g，制延胡索18g。7剂后，黄疸发热已退，守原方加减善后。