王道坤教授应用疏肝和胃汤治疗慢性萎缩性胃炎医案举隅

刘玲，王道坤，王丽园，杨佳楠，李应存*

(1.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510000； 2.甘肃中医药大学敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020)

王道坤教授为甘肃省名老中医，是甘肃中医药大学终身教授，全国中国医学史委员会委员，甘肃省中医药学会理事，甘肃省高等教育委员会理事，是第三批全国老中医药专家学术继承工作指导老师。王教授从医五十余年，积累了丰富的内、外、妇、儿等各种病证经验，尤其对脾胃病、肾病、胰腺病、白内障等颇有心得，辨证论治精准，治病直达病所，医德高尚。

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)为现今的高发病，也是难治病，不仅好发于中老年人群，在青少年中也可见，在王教授的门诊上曾治疗过年仅12岁慢性萎缩性胃炎患者。中医学将CAG归属于“痞满”“嘈杂”“胃痛”等证范围。临床上常表现为上腹部隐痛、胀痛、饱胀不适，以进食后明显等症状，且多伴有纳差食少，运迟，嗳气，大便溏或便秘等症[1]16。浅表性胃炎如不及时治疗会进一步发展为慢性萎缩性胃炎，因此浅表性胃炎的致病因素也会成为慢性萎缩性胃炎的病因或者加重慢性萎缩性胃炎的程度[1]162。王教授认为在慢性萎缩性胃炎的发病中情志占着主要的地位，即《沈氏尊生书·胃痛》说：“胃痛，邪干胃脘病也，唯肝气相乘为尤甚，以木性暴且正克也。”因此在疾病的治疗中也常嘱咐患者注意调节情绪。

笔者有幸能在临床跟王教授研习，学其精髓，所获颇多，现将其自拟方“疏肝和胃汤”介绍如下，并例举其治疗慢性萎缩性胃炎的医案如下。

1 疏肝和胃汤

疏肝和胃汤是王教授多年临床经验方，为治疗肝郁气滞，胃失和降所设[1]165。主要临床表现为胃脘胀痛不舒，痛引胁肋，呃逆频作，舌质红，苔薄白，脉弦。以疏肝和胃、理气止痛为主治法。方药：柴胡15 g,枳实15 g,白芍15 g,香附12 g,苏梗12 g,延胡索10 g,陈皮6 g,法半夏12 g,茯苓15 g,海螵蛸15 g和甘草6g。每日1剂，水煎分服。

方中枳实疏肝散痞、理气止痛；柴胡、香附疏肝解郁，芍药柔肝缓急，陈皮理气健脾燥湿，苏梗行气宽中，延胡索理气止痛，法半夏降逆化痰止呕，茯苓健脾祛湿，海螵蛸制酸止痛，甘草调和诸药，正如张仲景《五脏论》[1]165有云：“甘草有安和之性，故受国老之名。”

2 临床运用

慢性萎缩性胃炎初起发病多以肝气犯胃为主，情志不舒，肝气内郁，或肝气太过，进而犯脾，即《临证指南医案》之所讲：“肝为起病之源，胃为传病之所。”胃是最终的受邪之地。肝郁气滞，影响水液和血液的正常循行，进而易导致痰凝血瘀引起胃痛、胃胀等。王教授认为慢性萎缩性胃炎病因众多，无论是幽门螺杆菌感染还是饮食、遗传等因素，只要累及到胃，胃的受纳甚至腐熟水谷功能就会收到影响，导致脾胃慢性耗损，进而病程迁延。疏肝和胃汤重在疏肝和胃降逆、健脾理气止痛，适用于肝郁气滞、胃降失和之证，临床疗效毋庸置疑。王教授认为对于病程日久的患者，由于正气虚弱，宜合异功散温阳健脾，以帮助正气恢复；泛酸、嘈杂甚者，加海螵蛸、吴茱萸、黄连以辛开苦降、制酸止痛；胃脘胀气甚者，加枳实、木香(后下)以理气消胀；口干者及舌红者为气郁，郁而化热，可酌情加入蒲公英、淡豆豉、黄芩以泻火清郁热；大便干不畅，加槟榔、白术、黄芩以行气消滞，如张仲景《五脏论》有云：“白术、槟榔有散气消食之效”[2]。

3 验案

3.1 验案1

晏某，女，74岁，2017年11月15日初诊。胃胀3年余。经多方治疗，反复发作。刻下见胃胀，胃冷喜温喜按，口干喜热饮，嗳气，腰右侧疼痛，小腹压痛，夜尿2～3次，尿中伴有泡沫，面色白，纳眠可，大便可，舌暗红苔薄白，舌下静脉(+)，脉弦有力。检查：2014年4月23日于江西省进贤县人民医院胃镜示：1)十二指肠球部溃疡(S2)；2)非萎缩性胃炎伴糜烂。2014年12月5日于江西省人民医院胃镜示：同2014年4月23日。2015年9月7日哈尔滨医科大学附属二院胃镜示：1)十二指肠球炎；2)浅表性胃炎伴糜烂。2016年8月23日于哈尔滨市一院胃镜示：浅表萎缩性胃炎伴糜烂。2017年5月3日上海市武警总队医院胃镜示：1)内镜下Brrett食管样改变；2)浅表萎缩性胃炎(胃窦为主)伴糜烂。2017年5月3日上海市武警总队医院超声示：1)肝内钙化灶；2)胆囊壁毛糙；3)双肾结晶；4)甲状腺双侧叶结节。2017年5月3日上海市武警总队医院尿检示：1)尿隐血3+；2)尿微量白蛋白>100 mg/L。2017年5月8日上海市武警总队医院活检示：1)(胃窦)黏膜中度慢性非萎缩性胃炎伴活动；2)(胃角)浅表黏膜轻度慢性炎。辨证：肝郁气滞，胃失和降。治法：疏肝和胃、理气止痛。处方：疏肝和胃汤合异功散加味。方药：柴胡15 g，炒白芍15 g，消痞散(包煎)30 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，法半夏12 g,茯神30 g，开胃散(包煎)60 g，消胀散(包煎)30 g，化瘀散(冲服)6 g，和胃散(包煎)60 g，党参15 g,炒白术15 g，益气散(兑入)20 g，生黄芪40 g,杜仲20 g,当归15 g，生姜(自备)3片，大枣(自备)3粒，30剂，每日1剂，水煎，早晚饭后1 h服用。

2017年12月9日二诊：药后胃胀减，小便泡沫减，口干喜热饮，纳眠可，大便调，小便频数,舌红苔薄白，舌下静脉(+)，脉弦。守方加用菟丝子30 g,麦冬12 g,北沙参15 g，改益气散10 g,生黄芪30 g，去党参，继服30剂。

2018年1月11日三诊：药后胃胀较之前减轻，小便频止，口干减，偶夜间睡时口干欲饮热，小便仍有少量泡沫，纳眠可，二便调，舌红苔薄白腻，舌下静脉(+)，脉弦滑。守方加养阴散(兑入)20 g，改法半夏10 g,杜仲15 g,当归12 g，继续服21剂。

2018年2月8日四诊：药后胃胀明显减轻，偶夜间醒后口干咸苦欲饮热，纳眠可，服药时大便溏日1行，服药12后小便泡沫止2日后复有，舌红苔薄白，舌下静脉(+)，脉弦滑。守方改柴胡20 g,炒白术12 g,生黄芪15 g，去养阴散，续服30剂。

2018年3月15日五诊：药后诸证减，偶有胃胀、嗳气、夜间口干咸苦欲饮热，脚心烧灼，纳眠可，偶大便溏日1行，小便夹有泡沫，舌红苔薄白腻，舌下静脉(+)，脉弦。守方加旱莲草15 g,白茅根20 g，改柴胡15 g，消胀散40 g，当归15 g，去和胃散、菟丝子、麦冬、龟板，继续服30剂，巩固疗效，患者经过4个月的中药治疗胃镜复诊胃镜显示已从浅表萎缩性胃炎(胃窦为主)伴糜烂转化为浅表性胃炎。2018年3月5日南昌大学第二附属医院胃镜示：浅表性胃炎；2018年3月5日南昌大学第二附属医院活检示：(胃窦)轻度慢性非萎缩性胃炎伴局限性肠上皮化生(+)。2018年3月5日南昌大学第二附属医院尿检示：1)尿隐血(+++)；2)蛋白质(+)。

按语：本病病机为肝郁气滞，脾胃虚弱。治宜疏肝和胃、健脾理气。胃胀、嗳气、脉弦是肝郁气滞的外候，胃冷喜温喜按、口干欲饮热、舌暗红是脾胃虚弱、阴虚寒凝的见症，腰痛，夜尿频，尿中伴有泡沫，面色白为肾阳虚之故。方用疏肝和胃汤合异功散化裁，方中柴胡、陈皮疏肝理气，芍药柔肝缓急，黄芪、当归、化瘀散益气活血、行气止痛，党参、白术健脾燥湿，法半夏降逆化痰止呕，茯神宁心安神，杜仲、益气散益气温阳，消痞散、消胀散行气宽中，开胃散、和胃散健脾和胃，炙甘草调和诸药，姜枣引诸药至病所。二诊时患者胃胀减轻，小便泡沫减少，仍口干喜热饮，小便频数 ，可见药效明显，故守方加用菟丝子、麦冬、北沙参以增强滋阴补肾之功。三诊、四诊时患者胃胀不舒大有好转，唯小便频中带有泡沫，故方意仍重在补肾。五诊时药后诸证减，偶有胃胀、嗳气，故守方稍微调整剂量，继续服用巩固疗效。

3.2 验案2

苗某，男，66岁，2018年3月8日初诊。食后胃脘胀痛半年，伴口干欲饮热，失气频，纳眠可，不敢多食，二便调，舌暗红苔黄腻,舌下静脉(+)，脉弦数。检查：2017年9月甘肃省人民医院电子胃镜示：1)萎缩性胃炎伴糜烂；2)十二指肠球部息肉。辨证：肝郁气滞，胃降失和。治法：疏肝理气和胃、理气化瘀止痛。处方：疏肝和胃汤合异功散加味。方药：柴胡15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，消痞散(包煎)30 g，炙甘草6 g，法半夏15 g，陈皮12 g,开胃散(包煎)60 g，化瘀散(冲服)6 g，和胃散(包煎)60 g，消胀散(包煎)30 g，炮姜8 g，高良姜3 g，生姜(自备)3片，大枣(自备)3粒，7剂，每日1剂，水煎，早晚饭后1 h服用。

2018年3月15日二诊：药后诸症减，仍食后脘胀，偶胃痛，口干欲饮热，纳眠可，二便调，舌暗红中裂纹苔白腻，舌下静脉(+)，脉弦数。守方赤芍易白芍15 g，加用北沙参15 g，改炮姜8 g，茯苓30 g，消胀散(包煎)40 g，继服7剂。

2018年3月29日三诊：药后胃胀较之前减轻，刻下空腹胃脘隐痛，口干，纳眠可，二便调，舌暗红中裂纹苔白腻，舌下静脉(+)，脉弦数。守方加用厚朴15 g,炒莱菔子15 g,改高良姜4 g，继服7剂。

2018年5月13日四诊：药后无明显胃胀，刻下口干欲饮热，自汗，纳可，不敢多食，眠欠佳，二便调，舌淡暗苔白腻，舌下静脉(+)，脉弦数。守方加生黄芪30 g，益气散(兑入)20 g，茯苓易茯神30 g，法半夏12 g，续服7剂。

2018年5月20日五诊：药后诸证减，偶有口干,自汗,失气频，纳眠可，舌红苔白腻，舌下静脉(+)，脉弦数。守方加麦冬10 g，改白芍20 g,炮姜10 g，继续服14剂。

2018年6月3日六诊：药后诸症平稳，口干及自汗症减，纳眠可，二便调，舌偏红苔白腻，舌下静脉(+)，脉弦。守方加芦根12 g，改白芍为30 g，续服7剂。

2018年6月10日七诊：药后口干及自汗症止，纳眠可，二便调，舌淡红苔白腻，舌下静脉(+)，脉弦数。守方改茯苓15 g,高良姜4 g,炮姜6 g，去益气散,芦根，继续服14剂，巩固疗效。

按语：本病病机为肝气不舒，胃失和降。治宜疏肝和胃、理气通络。肝郁气滞、腑气不畅可见矢气频、苔黄腻、脉数，胃胀痛、脉弦亦是是肝气郁滞的外在表现，口干欲饮热、舌暗红是脾胃虚弱、津不上承、阴虚寒凝的见症。方用疏肝和胃汤合异功散化裁，方中柴胡、陈皮疏肝理气，芍药柔肝散瘀止痛，法半夏降逆胃气，茯苓健脾渗湿，开胃散、和胃散健脾和胃，消痞散、消胀散行气宽中，化瘀散益气活血、行气止痛，炮姜及高良姜温胃止痛，炙甘草调和诸药，姜枣引诸药至病所。二诊时患者诸症皆有所缓解，食后可见胃胀，偶有胃痛，口干欲饮热，舌中裂纹，守方赤芍易白芍，加北沙参重在益胃阴。三诊时患者空腹胃脘隐痛，口干欲饮热，加用厚朴、炒莱菔子增强下气除满之力。四诊时眠欠佳，自汗、仍有口干，故茯苓易茯神意在宁心安神，加生黄芪、益气散健脾益气固表。五诊时偶有口干、失气频，故加麦冬以达滋养胃阴之效。六诊时患者口干及自汗症减，舌质偏红，加芦根清热生津。七诊时诸证痊愈，考虑到患者已无明显不适，故药物、剂量稍作调整，继续服用巩固疗效。

4 结语

王道坤教授强调本病主要证型属于本虚标实，主要表现为气血乏源之本虚证，和气滞痰阻血瘀血的标实证，而且从发病到治愈得全过程都一直伴随着脾胃虚弱的证候。故针对慢性萎缩性胃炎的治疗，王教授认为在疏肝和胃、理气通络的基础上一定要兼顾扶养脾胃，消补兼施。脾胃健运，则纳运正常，气血生化有源，脏腑相济，胃体得养。另外平素也当注重调护，饮食有节，细嚼慢咽，忌一切辛辣刺激之品。