后循环缺血性眩晕的中西医研究进展*

李 妍 ，崔应麟

(1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州450002； 2.河南省中医院脑病科，河南 郑州450002)

后循环缺血(Posterior circulation ischemia，PCI) 是一种常见的缺血性脑血管疾病，约占缺血性脑血管疾病的20%，包括后循环的短暂性脑缺血发作和脑梗塞[1]，大多数人预后不佳。临床中以眩晕为主要症状的疾病，很多都归因于PCI疾病。现就近10年对PCI引起眩晕的研究颇多，现对 PCI性眩晕的中外研究进展综述如下。

1 中医学对PCI性眩晕病因病机的认识

PCI属中医“眩晕”的范畴。眩晕指眩和晕的总称，眩指眼花或眼前发黑，晕指感觉周身与外界事物旋转，甚则站立不稳，二种情况常同时发生，共统称为眩晕[2]，其病名首见于《内经》，还有“眩冒、掉眩、眩扑”等病名，历代医家学者对眩晕病的研究源远流长，在《内经》理论基础上，通过不断的总结和实践，对本病病因病机及辨证论治的认识已趋完善，形成了以风(火)、痰、瘀、虚的学术观点。

1.1 因风(火)致眩

肝为木性，木生风，风为木气而通于肝，肝旺则风邪易动，故《素问》指出：“诸风掉目，皆属于肝。”“木郁之发，甚则耳鸣眩转。”肝为风木之脏，其性主升主动，体阴而用阳，当阴阳平衡失调，阳亢于上，上扰清窍，眩晕而发。风邪又有内风和外风之分。《灵枢·大惑论》曰：“故邪中于项……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”外风夹寒、湿、火等邪，上扰头目巅顶，清窍受扰，眩晕而作。金代医家刘完素又进一步提出“风火致眩”学说，认为六气皆从火化，而风邪亦是如此，指出眩晕病机当是“以热为本，而风为标木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。贾淑培[3]认为风邪是其主要致病因素，有内风和外风之分，内风、外风可单独致病，也可同时侵袭人体，外风又分风寒、风热，临证时应学会辨识风邪，辨证论治，另外强调川芎、天麻、僵蚕等药为治疗内外风之要药。黄燕[4]认为无论风(火)、痰、瘀、虚致眩，其源头当责之于肝，从肝论治，肝气调达，阴阳平衡有度，眩晕而消。

1.2 因痰致眩

《丹溪心法·头眩》曰：“无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者。”浊痰上升，蒙蔽清窍，眩晕而生。痰又分为有形之痰和无形之痰，引起眩晕者，无形之痰居其八九，而有形之痰，不过十中一二矣。痰本津液所化，气血津液，随气运行，气道调顺，津液流通，则痰无所生也。反之，痰浊而生也。若气郁或阴虚化火，津液受火煎灼，炼液成痰。湿邪内侵，忧思、劳倦过度及饮食不节(洁)，困厄脾阳，运化功能失调，津液内停，痰浊而生。路志正[5]认为眩晕主要病机为脾虚生痰、蒙蔽清阳，而至清阳不升、浊阴不降，眩晕而发，治疗应详审病机，以调理脾胃为主，审因辨证，灵活化裁。

1.3 因瘀致眩

杨仁斋《直指方》曰：“瘀滞不行，皆能眩晕。”汪机《医读》曰：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕，桃仁四物。”王清任在《医林改错》云：“立通窍活血汤，治头面四肢周身血管血瘀之症。”虞抟《医学正传》记载：“外有因坠损面眩冒者”均指出因瘀致眩，而瘀有虚实之分，虚者多因久病入络而致，实者为跌扑外伤等。无论虚实之分，瘀血留于脑，气血瘀滞，清窍受阻，而作眩晕。临证时应疏其气血，令其调达，眩晕而消。贾淑培[3]认为“无瘀不作眩”，尤为注重辨舌象，根据瘀点、瘀斑、瘀条、瘀络、瘀体这5种舌象，进行针对性用药，辨证求因，遣方用药。

1.4 因虚致眩

《景岳全书》曰：“无虚不能作眩；眩运一证，虚者居其八九，而兼火痰者不过十中一二耳。”虚在此包含两个含义，一则肾精不足：脑为髓海，元神之府。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳呜，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”精生髓，肾精不足，则脑髓无以充养，髓海空虚，眩晕而生。二则气血亏虚：脾胃虚弱，气血化生不足或久病耗伤气血，致气血无力上荣于上，则发为眩晕。彭鑫[6]钻研《景岳全书》，在“上虚则眩”的理论认识上提出了“下虚则眩”学说，认为上虚则眩宜治其气血，下虚则眩则宜补肾为主，因机应变，灵活论治。

2 中医学对PCI性眩晕的治疗

2.1 辨证论治

在古代医家学者理论研究基础上，现代医者结合多年临证经验，辨证论治，用古方化裁或自拟汤剂治疗PCI性眩晕，验之临床，疗效显著。张辰浩等[7]在临床研究发现益肾定眩汤能有效改善PCI患者的眩晕症状及中医症候表现。何乾超等[8]运用“痰瘀相关，痰瘀同治”的理论，在对照组基础上加用温胆汤合血府逐瘀汤加减，2个疗程后，治疗组有效率达95.92%。李凤婷等[9]研究发现在对照组的基础上加用苓桂术甘汤加减治疗PCI性眩晕，治疗组的临床疗效明显优于对照组。孟向阳等[10]在治疗86例PCI性眩晕(痰湿中阻证)，经临床观察加味茯苓泽泻汤能增加后循环血流速度，改善脑部的血液供应，缓解眩晕症状。朱兆武等[11]运用补阳还五汤治疗34例PCI性眩晕，实验组总有效率高达97.06%，明显高于对照组，血液流变学各指标水平均明显低于对照组。

2.2 中医特色疗法

在治疗PCI性眩晕过程中，中医特色疗法逐渐脱颖而出，其中针灸、穴位注射、推拿、耳穴压豆法、耳尖放血疗法等，验之临床，疗效确切、方便价廉，受到了人们的推崇。刘峻等[12]在齐刺和火针的理论指导下，在对照组基础上运用毫火针项丛刺治疗PCI性眩晕，治疗组总有效率为96.4%。黄凡等[13]运用现代医学理论知识，在安全范围内大胆实践，针刺星状神经节(人迎穴深部)以调节交感神经功能，从而促进大脑的血液供应，改善眩晕症状。杨军雄等[14]灵活掌握了针灸与推拿理论，使其完美结合治疗PCI性眩晕，发现电针结合脊柱疏筋法和整脊法(治疗组)对比西药组(尼莫地平片联合长春西汀注射液)在治疗足疗程后，治疗组各项指标均优于对照组。张洪等[15]临床研究发现治疗PCI性眩晕患者过程中，在足三里注射山莨菪碱比在臀部肌肉注射山莨菪碱中医症状改善更明显。戚慧敏、赵有旭[16]治疗120例PCI性眩晕患者，对照组在常规中西医联合治疗基础上加用耳穴压豆，治疗2周后，观察组总有效率高达98.33%，脑血流量也明显改善。陆岸英[17]经研究发现耳尖放血疗法在治疗PCI性眩晕患者中能够驱邪扶正、刺激特定耳穴及调节交感神经活动，从而达到改善脑循环的目的。

3 西医学对PCI性眩晕的认识

3.1 PCI的名称由来

后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉三种主要血管构成。人们对后循环概念的提出经历了漫长的探索。20纪50年代，由于局限于当时的医学理论和医学影像技术，人们将前循环的短暂性脑缺血发作，推测是因为颈动脉的狭窄或闭塞而引起的低血流量灌注，首次提出了“颈动脉供血不足”的概念，在此概念基础上，推论得出了“椎基底动脉供血不足(vertebral basilar artery insufficiency，VBI)”的概念，从此VBI概念被广泛用之于临床。后来，经临床研究证实，颈动脉系统缺血只有短暂性脑缺血发作和脑梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念在临床上就不再使用[18]。但是，VBI概念仍用于临床诊断，由于缺乏严格标准的临床界定，VBI概念已有滥用之势，甚者可造成疾病的误诊误治。后来随着人们对此病研究的进一步深入以及神经影像学技术的发展，医学研究者慢慢意识到，VBI概念已经不足于涵盖现有临床医学诊断，而PCI与前循环缺血有相同的危险因素，且前循环缺血发病机制清楚，病理明确。基于上述认识，国际疾病分类中已不再使用VBI概念[19]。

3.2 PCI的常见发病原因

Labropoulos等[20]经研究发现，在引起PCI的常见原因中，动脉粥样硬化(Atherosclerosis，AS)占35%，心源性栓塞占18%，小血管疾病占13%，病因未确定占15%，混合和其他病因分别占PCI的4%和8%。AS被认为是PCI的主要病因。AS中斑块导致管腔狭窄或血栓形成，可见于后循环系统内任何部位，以动脉分叉处多见，如椎动脉在锁骨下动脉的起始处，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始和分叉部等。在过去，AS常被认为是血管壁中脂质被动积聚的结果，现经研究发现是一种慢性炎症性疾病，免疫系统中的细胞相互作用，共同调控着斑块的形成，影响特定斑块破裂的倾向，在AS发病机制中起着至关重要的作用[21]。另外，心源性栓塞也是其重要原因之一。大多数栓子多起源于后循环系统血管本身之外，可能起源于心房颤动，心脏瓣膜疾病，心脏黏液瘤，主动脉、冠状动脉粥样硬化疾病等[22]。后循环血液供应约占心供血量的20%，根据概率，约五分之一的心源性栓子可进入后循环系统从而堵塞血管[19]，引起血管狭窄或闭塞，造成神经功能不同程度的缺损，甚则危害生命。

3.3 PCI性眩晕的治疗

3.3.1 急性期治疗

目前，针对PCI的大样本随机对照试验并不多见，因此对PCI的急性期治疗与前循环缺血性疾病相似[18]。由于后循环系统复杂的血管解剖和生理特性，造成了多年以来诊治这一疾病的复杂性。目前，主要有三种治疗方法：药物治疗、血管内治疗和手术治疗[23]。

药物治疗：分为静脉溶栓、动脉溶栓等。静脉溶栓是目前治疗PCI广泛而有效的治疗方法。车锋丽等[24]研究发现在治疗116例急性PCI性卒中患者中，早期给予阿替普酶静脉溶栓能够有效降低基线NIHSS评分(P<0.05)，溶栓组3个月后MRS评分中0～1分者占63.1%，相比非静脉溶栓组多(0～1分者占37.5%)，可知静脉溶栓对于近期疗效和远期预后都有很好的疗效。对处于急性期的患者，综合考虑安全性及合理性之后，可以尽早进行静脉溶栓。相比静脉溶栓，有研究指出[25]快速启动动脉溶栓是急性缺血性卒中静脉溶栓的安全可行的替代方案。但动脉溶栓在技术上要求更加复杂，需要配备介入神经放射学服务的卒中中心进行诊断评估和治疗。美国食品药品监督管理局尚未批准阿替普酶用于动脉溶栓，且其有效剂量尚不明确，需医学研究者进一步临床研究与观察。对不适合溶栓的患者，可以考虑使用抗血小板药或抗凝血剂等。临床对于PCI的急性期药物治疗仍需进一步的大样本随机对照研究。

血管内治疗：血管成形术、支架植入术和机械取栓术等。血管内介入治疗与静脉溶栓治疗两者并不冲突，血管内介入治疗可以有选择性、针对性的对闭塞血管进行治疗，有的放矢，使闭塞血管再通，挽救缺血半暗带，尽快使缺损神经功能恢复。有研究发现[26]在治疗颅外椎动脉狭窄时采用血管成形术和支架植入术，围手术期卒中危险比预期中低，且短暂性脑缺血发作率和再狭窄率均较低。恽文伟等[28]对符合血管内支架植入术要求的12例PCI患者行支架植入术，术后症状均明显改善，短期随访中未发现新发病灶。祖井永[28]对40例PCI患者(血管狭窄程度均≥70%)进行支架成形术，术后10 d内患者症状均明显改善。而对于机械取栓术，美国2015年最新急性缺血性卒中血管内治疗指南中指出[29]：对于椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞的患者，在发病6 h内开始使用可回收支架进行机械取栓(股动脉穿刺)，尽管其疗效尚未确定，但可能是合理的。这需要医学研究者进一步大样本量的临床研究。

手术治疗：动脉内膜切除术等。动脉内膜切除术被认为是治疗缺血性脑血管病的有效方法，但是笔者检阅近10年相关文献，发现动脉内膜切除术用于PCI的文献较少，考虑是由于后循环系统复杂的血管解剖，造成手术难度和风险相应增加，使动脉内膜切除术在PCI的治疗上难以崭露头角。手术治疗上的适应症和禁忌症目前也尚不明确，需要进一步研究，以使更多的PCI患者受益。

3.3.2 预 防

PCI性疾病一旦发生，必将摧残人们的身心健康，造成大量人力、财力的消耗，所以我们有必要做好PCI的预防。这就要求医者应当重视宣教，使人们正确认识并学会控制脑血管疾病的各种危险因素，例如高脂血症、高血糖、高血压、肥胖、烟酒等，或建议有规律的的服用抗血小板制剂和降脂稳定斑块药物等[30]。有研究发现[31]活血化瘀类或药食同源类中药，应用于缺血性中风的预防，有较好的疗效，但缺乏现代循证医学的证据，亟待临床研究证明。

4 讨 论

2006年我国出台了中国PCI的专家共识，从此明确了PCI这一病名的诊断。但是,笔者检阅近10年相关文献，发现PCI这一病名并没有得到广泛应用。因此,我们应该摒除错误观念，正确认识本病，也应注重本病的预防，做到早预防、早发现、早诊断、早治疗。中医治疗上，中医的辨证论治以及中医特色疗法，为PCI性眩晕的治疗开拓了新方向；西医治疗上，PCI与前循环缺血相似，其药物、血管内治疗、手术治疗等临床治疗方法仍需要进一步大样本的临床研究，以明确其适应症及禁忌症，使其理论和技术上更加成熟，能更好的用之于临床。未来中西医疗法将双剑合璧，共同治疗PCI性眩晕患者，使更多患者获益。