王松龄教授治疗脑静脉血栓形成经验*

李 琰，王流云，郑晓玲，王松龄

(1.漯河市中医院，河南 漯河 462000； 2.郑州市第九人民医院，河南 郑州 450000；3.河南省中医院，河南 郑州 450002)

脑静脉血栓形成的受累部位可能为脑静脉窦或脑静脉，但病因、病理生理及临床表现均与脑中风有明显差别。脑静脉血栓形成可导致颅内压增高、局灶性或弥漫性脑组织损伤，极大地影响神经功能，甚至危及生命[1]。

王松龄教授为第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师兼师承博士生导师，全国名老中医药专家传承工作室传承指导老师，国家中医药管理局脑病重点专科河南省中医院脑病学术带头人，从事中医临床工作50余年，经验丰富。王教授医术精湛，医理纯熟，对中医脑病的诊治颇具心得。笔者有幸随师学习，现将王教授运用破瘀、祛湿、降脑压、定痫的方法治疗脑静脉血栓形成的经验介绍如下。

1 明确病因，掌握病机

脑静脉血栓形成属中医学“真头痛”范畴。《灵枢·厥病》曰：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。”可能是古代医家对颅内压增高这种临床表现的一种客观认识。脑静脉血栓形成起病形式多样，累及部位不同，主要有海绵窦血栓形成、上矢状窦血栓形成、侧窦血栓形成、大脑大静脉血栓形成等，故临床表现多变，诊断与治疗难度较大[2]。头痛是该病最常见的症状，其他常见症状和体征包括局灶性神经体征、视乳头水肿、视物模糊、偏盲、失语、听力下降、脑神经损害、癫痫发作、肢体无力、麻木，甚至意识障碍。由于该病临床表现复杂，古人对其认识又散见于“首风”“神昏”“痫病”“厥病”等[3]。王教授对脑静脉血栓形成有着独到见解，认为：该病病因有内因和外因之别，内因多为正气不足、脏气亏虚、运化不足、脑髓失养，外因多为毒邪外侵、病邪转化、手术外伤、药毒损伤、孕产毒风等。头为诸阳之会、诸阳之府，又为髓海所在，五脏精华之血、六腑诸阳之会皆上会于头。髓海主要依赖肝肾精血濡养，脾胃运化水之精微输布气血以上充。本病病机复杂，脏腑虚弱、正气不足、易被邪侵，脾胃运化无力、气血虚弱、络脉不畅、血流瘀滞，外邪至中、蕴毒内生、瘀滞经络，手术外伤致络脉受损、瘀血内阻，药毒之邪伤及脏腑、气运不畅、瘀阻经络，以及孕产之后气血大伤、正气不足、毒风侵袭、血运瘀滞等，均可致病。

2 明确思路，随证加减

2.1 破瘀法

瘀血致病往往病势较重，内阻经络，气机逆乱，出现头痛、头晕、神昏、视物模糊、肢体无力、失语等症状。瘀血说或血瘀证是许多疾病发生的重要病理基础。西医学认为：各种致病因子所造成的全身或局部组织器官的血液循环障碍，以及血液流变性和黏滞性异常所导致的血栓形成等一系列病理变化，都可以概括在血瘀证的病理实质中[4]。破瘀法即破瘀血、通脑窍，取通窍活血之义。清代王清任认为：瘀血证多由气血运行不畅而凝结所致；瘀血发生部位主要有脑、五官、头面、四肢、周身、胸中、肚腹、皮肤、血管、关节、肌肉等[5]；针对本病所致的脑窍瘀阻宜采用破瘀法，使周身气通而不滞，血活而不瘀[6]。方药常选用通窍活血汤为主方加减。通窍活血汤方中赤芍、桃仁、红花、益母草活血化瘀止痛，川芎行气活血止痛，当归活血养血，白芷、细辛、葱白通窍止痛。可增加虫类药全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫等，增加搜风通络之力；若兼有气虚无力之证，可加黄芪、人参之品，补气，助气血运行；有寒瘀之象，可加附子、桂枝等温经散寒之品，温经通络；痰瘀互结者，可加半夏、胆南星、石菖蒲等化痰开窍之品，通络止痛。

2.2 降脑压

降脑压其实是破瘀法的延续，其思路是基于西医学对本病的认识。西医学认为：当静脉血栓累及大脑大静脉时会引起明显的静脉回流障碍，颅内压急剧升高，可出现头痛、呕吐、昏迷、痫性发作、去大脑强直、不自主运动等症状。颅高压属于脑病科急症，需要尽快处理，此时单用中药不能迅速而有效地缓解症状。王教授多次强调：颅高压时不能一味固守中医药治疗，而应该加用西医脱水降颅压的方法迅速控制症状，挽救生命。对于合并颅内感染者，应足量、足疗程使用抗生素。经过西医迅速有效的处理，绝大多数患者症状能得到控制，第一时间挽救生命，为后续的中医药治疗赢得时间和机会[7]。中医药临证治疗常选用天麻钩藤饮、羚角钩藤汤等方加减，药物常选用菊花、天麻、川芎、钩藤、珍珠母、白芷、僵蚕、白芍、地龙、全蝎、龙胆草、夏枯草、栀子、黄芩等，重用泽兰、泽泻、益母草等利水泄热、活血散瘀，也可加三七粉冲服以散瘀通窍、消肿定痛。

2.3 祛湿法

湿为阴邪，多阻遏气机，伤及阳气，困遏清阳，清阳不升，导致头重如束布帛[8]。脑静脉血栓形成患者往往表现为嗜睡、昏迷、视物模糊等症状，这实际上是一种湿邪致病的体现。湿性黏腻，一般病程迁延，症状缠绵，胶着难去，故治疗宜选用祛湿法。《素问·汤液醪醴论篇》曰：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”[9]这里的祛湿并非一味的利水、祛湿，而是取其荡涤浊邪之意，通过祛湿通利之法荡涤湿浊之邪，使阳气得以通畅，则脏腑功能恢复正常[10]。临床方药常选用二陈汤、涤痰汤、半夏白术天麻汤、五苓散等加减，药物常选用陈皮、半夏、橘红、茯苓、胆南星、枳实、石菖蒲、竹茹、白术、天麻、桂枝、泽泻、猪苓等；痰浊内盛兼神志不清、神昏谵语、躁扰不宁、高热惊厥者，可给予安宫牛黄丸加减运用，药物常选用牛黄、羚羊角粉、麝香、冰片、朱砂、珍珠粉、黄连、黄芩、栀子、郁金等。

2.4 定痫法

痫性发作为脑静脉血栓形成的主要并发症之一。脑静脉血栓形成形成患者出现癫痫发作，往往预后不良，机制为静脉回流障碍所致严重的颅内高压，使大脑皮层受损所致[11]。王教授认为：脑静脉血栓形成的中医病机为瘀血内阻、络脉不畅、脏腑失调、气机逆乱、元神失控，或痰浊内阻、阴阳失调、蒙塞心神。临证常选用定痫方，药用天麻、半夏、茯苓、茯神、胆南星、石菖蒲、全蝎、僵蚕、琥珀、陈皮、远志、丹参、麦冬、朱砂等。痰浊风动者，常加天竺黄、竹沥、川芎、蝉蜕、干荷叶、柿霜等。王教授在治疗癫痫时极善运用柿霜这味药。宋代《本草图经》[12]首载柿霜为“白柿”，称柿子“日干者，为白柿”；《本草纲目》[13]将柿霜作为独立药物，称“真正柿霜，乃其精液，入肺病上焦药尤佳”；《得配本草》[14]记载了柿霜清肺胃之热的功效。定痫法中常用柿霜，取其清上焦心肺之热、化痰开窍之效。偏正气虚者，加党参、当归、黄芪、海马、紫河车等；阴虚风动者，加女贞子、白芍、钩藤、龙齿、牡蛎等。此外，王教授还常在方中加白马蹄，破瘀散结，避鬼气恶毒，增强散邪之力。

3 病案举例

患者，女性，27岁，2018年4月3日初诊。主诉：意识不清、发热6 d。患者新产之后出现头痛、呕吐，3 d后症状加重，神昏，再发抽搐、吐涎沫，于某医院行颅磁共振检查提示静脉窦血栓形成，给予全脑血管造影并支架取栓、静脉窦置管溶栓治疗。术后患者意识转清，但躁扰不宁，头痛，烦躁，极不配合治疗，多次将股静脉鞘管拽断，仍有癫痫发作，遂求中医治疗。现症：头痛，呕吐，抽搐，间断发热，时有烦躁，面色不华，夜寐不宁，小便如常，大便干，舌淡暗，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：①静脉窦血栓形成；②继发性癫痫。中医诊断：真头痛，辨证为痰浊内盛、闭阻脑窍。治宜豁痰开窍。方予涤痰汤，处方：清半夏12 g，胆南星15 g，陈皮12 g，枳实15 g，茯苓15 g，米炒党参20 g，石菖蒲15 g，竹茹12 g，川芎12 g，白芷15 g，桃仁12 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。同时给予安宫牛黄丸，每日1丸，每日1次，顿服。服药2剂，患者神志较前转清，烦躁症状改善，仍有头痛。治宜豁痰开窍，化瘀通络。方予涤痰汤合通窍活血汤加减，处方：清半夏12 g，胆南星15 g，橘红12 g，枳实15 g，茯苓15 g，石菖蒲15 g，竹茹12 g，炙甘草6 g，赤芍12 g，川芎15 g，桃仁 12 g，红花12 g，老葱10 g，当归12 g，延胡索10 g，珍珠母30 g。每日1剂，水煎。安宫牛黄丸停用。服药5剂，患者头痛症状明显改善，无躁扰、烦闷症状，饮食、睡眠均较前好转，期间有2次抽搐、口吐涎沫，仍有癫痫发作，持续时间较短。治宜涤痰息风。方予定痫方加减，处方：清半夏12 g，胆南星15 g，石菖蒲15 g，陈皮12 g，天麻12 g，川贝母12 g，茯苓15 g，茯神12 g，全蝎9 g，僵蚕20 g，琥珀8 g，远志10 g，丹参12 g，蜈蚣2条，蝉蜕12 g，磁石15 g，朱砂3 g，川芎12 g，柿霜30 g，白马蹄12 g。服药10剂，患者症状完全改善，未再出现头痛、癫痫发作。

按 脑静脉血栓形成临床表现多变，症状和体征复杂，常见症状有头痛、头晕、抽搐、嗜睡、昏迷、视物模糊、肢体无力、失语、听力下降、记忆力减退、发热等，小儿可见颅缝分离、囟门隆起、囟门周围及额、面、枕、颈部静脉怒张和迂曲[15]。由于该病病机复杂，加之破瘀、祛湿、降脑压、定痫的方法只是一种治疗思路，故临证时不能拘泥于一种方法、一个方剂。本例患者首诊时症见头痛、神志昏蒙，故治疗以豁痰、醒神、开窍为主；随着神志转清，加用活血通络之品，荡涤瘀血，通窍止痛；最后采用定痫方加减，增加安神定志之力。3方均以化痰祛浊为主，兼开窍、通络、安神，侧重点不同。如此根据标本缓急审证施治，使浊去而新生；药味随证加减变化，灵活运用，自能见效。

4 小 结

颅内静脉系统血栓形成是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组血管疾病，包括颅内静脉窦和静脉血栓形成，病因复杂，发病形式多样，需明确相关病因，诊断、治疗难度大[2]。该病病因病机复杂，证候多变，稍有失治、误治即可使阴阳错杂、伤及多脏，进而加重病情，亦可往“坏病”发展。因此，临证治疗时应快、灵、和。快，即审证求因，疾病诊断要快。灵，即用药应辨证施治，药味随证而变，灵活运用。和，一是用药要平和，不能一味的追求祛邪，而不顾及体质、正气；二是要兼顾阴阳平衡、脏腑调和。总之，对于脑静脉血栓形成这类疾病，无论证候怎样多变、兼症如何，方药均随证而变，缓缓图之，自能邪去正复，达到疾病痊愈。