王海东教授分期论治强直性脊柱炎

封歌俊，达徳丽，蔡梦云

(1.甘肃中医药大学2017级硕士研究生，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学2016级硕士研究生，甘肃 兰州 730000；3.武威职业学院附属中医院，甘肃 武威 733000)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯人体腰骶、脊柱、椎旁组织及外周关节，尚可累及肺、眼等脏器的自身免疫性疾病。该病的西医学发病机制尚不明确，与遗传、感染、免疫、环境等相关；病理特点主要为肌肉附着点的炎症，病变可由下向上逐渐发展，晚期可致脊柱强直、关节畸形，严重影响患者功能活动，导致患者生活质量下降。西医学对该病的治疗主要是非甾体抗炎药、慢作用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素等，但因为副作用大、远期疗效不确定，大部分病人不能耐受或不能坚持服药，疗效欠佳。中医药以其独特的治疗方式——内治、外治、内外合治及针灸疗法，全方位、多靶点综合治疗，副作用小，疗效稳定，对该病治疗颇具优势。AS属祖国医学“痹病”范畴。古代医籍中有“骨痹”“脊强”“腰痛”“肾痹”等称谓，均形象地描述了该病不同阶段的病变特点。王海东教授，甘肃省名中医，一级主任医师，潜心从医三十载，熟读经典，临床以中医理论为基础，充分结合现代科学理论、方法和手段，运用中西医结合疗法治疗风湿免疫性疾病，有一定心得，对强直性脊柱炎的诊断、辨证论治及遣方用药有独特的见解。

1 基于历代医家认识基础上的王海东教授对AS的认识

1.1 肝肾精亏、督肾虚寒是AS发病之本

AS发病部位主要在腰骶、脊柱及椎旁组织，这就决定了督肾在该病发病中的重要地位。肾为先天之本，水火之宅，藏真阴而寓元阳，主骨生髓，肾精充盛则骨有所养，筋骨坚韧有力；肝藏血，主筋而利关节，为罢极之本。肝肾同源，肝肾精血充盛则筋有所养，筋骨关节运动灵活自如。AS 侵犯部位是脊柱正中，是督脉循行之处。督脉挟脊贯腰骶，为阳脉之海，总督一身阳气。督脉阳气依肾之阳气充养，督肾阳气充盛，则邪不可干；督肾虚寒则腰脊空虚，邪气乘虚而入，侵犯督肾则发为“脊强”。《素问·痹论篇》所言“肾痹者，……，脊以代头”，《素问·骨空论篇》所言“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”，均形象地描述了本病腰骶疼痛，脊柱僵硬、活动受限的临床特点。王海东教授认为：AS病变主要为筋、骨病变。肾藏精而主骨，肝藏血而主筋，肝肾同源，精血互生。督脉循行脊柱正中，为该病侵犯部位。肝肾精血亏虚、督肾虚寒，腰骶、脊背失其所养是AS发病之本。

1.2 风、寒、湿、热等邪气侵犯是AS发病之标

《黄帝内经》云：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”又云：“阳气者，……寒气从之，乃生大偻。”此明确提出AS的发病机制为阳气不足、邪气侵犯，为后世医家治疗本病提供了依据。风、寒、湿三种邪气中，风性善行数变，以疼痛游走不定为特点，曰行痹；寒性收引，故疼痛剧烈、遇寒加重为特点，曰痛痹；湿性黏滞，疼痛重着、缠绵难愈，曰着痹。王为兰[1]认为肾虚督寒，既可内生寒、热、瘀等邪气，又可因外感六淫邪气侵犯而诱发，终致腰骶、脊柱气血瘀滞，腰背经脉失其所养而发为本病。王建明[2]认为，肾虚督寒是AS发病之本。督肾阳气不足，风、寒、湿等邪气侵犯，腰背筋脉挛急，失其所养而致病。《素问·痹论篇》云:“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”王海东教授认为AS 发病是正气不足外邪侵犯的结果。肝肾亏虚、督肾虚寒，风、寒、湿、热等邪气趁虚而入，郁滞腰骶、脊背经脉，腰背经脉气血运行不畅，化生瘀血，瘀血留滞经络、关节，进一步影响气血津液运行，如此往复而发病。

1.3 瘀血阻滞贯穿AS 发病始终

肾之元阳为人体阳气之根本，血液在脉管正常运行依靠人体阳气的温煦、推动作用。肾之阳气不足，则温煦、推动失司，血运不畅，最终导致瘀血形成。AS侵犯人体骶髂关节、脊柱，常表现为肌肉附着点的炎性疼痛，痛处固定，夜间加重。王海东教授认为这些特征揭示了瘀血在AS发病过程中的重要性。痹者，闭也，血脉闭塞不通也。先天禀赋不足，肝肾津亏、督肾虚寒，六淫邪气趁虚侵犯，痹阻腰骶筋脉，津血运行不畅，影响筋骨荣养，致腰骶部疼痛，发为“脊强”。 宋俊垚[3]认为肾精亏虚、督脉瘀滞是AS基本病机，血瘀在其发病中居重要地位。刘宏潇等[4]认为肾精亏虚、督脉虚寒为AS发病之本，湿热痹阻经络为发病之标，瘀血存在于疾病始终。朱良春[5]则认为该病主要由督肾阳虚、寒湿痹阻经络，或肝肾阴亏、湿热瘀滞，经络气血运行不畅而致。王海东教授基于历代医家对该病的认识，认为该病是内因(肾虚、督亏)、外因(寒、湿、热)共同作用的结果，而两者又可致瘀血的产生，成为该病重要的致病因素，而瘀血又是本病的病理产物，贯穿本病始终。

2 AS的治疗原则

王海东教授认为AS属本虚标实之证，肝肾精亏，督肾虚寒为本，风、寒、湿、热侵犯为标，痰瘀是病理产物。治病必求于本，故提出扶正祛邪为治疗AS的基本法则。尤在泾《静香楼医案》 云:“脊背为督脉所过之处，风冷乘之脉不得通，则恶寒而痛，法宜通阳”，明确指出温阳通督为该病基本治法。王海东教授认为扶正与祛邪相辅相成，正气旺盛则邪气自退，痰瘀自化。以督脉而言，温肾强督、填精益髓，可使督脉充盈，乃扶正之法，而肾充督强又可驱邪于外，此充而通之也；而祛邪通络之法，又可助督脉阳气之恢复。一为扶正，一为祛邪，二者相辅相成，扶正与祛邪孰轻孰重，需根据临床证候，辨证治疗，把握扶正与祛邪的力度，以求邪去正复。

2.1 活动期AS的治疗

AS活动期，病邪侵犯机体，正气抗邪于外，病情变化迅速，患者临床症状明显，以腰骶部疼痛剧烈、夜间加重，晨起腰背僵硬，出汗、多梦为主要临床表现，有些患者伴有外周关节的肿胀疼痛。此期患者如失治误治，疾病发展快速，可致脊柱及受累关节严重畸形，甚至导致患者残疾，严重影响其生活质量。“缓则治其本，急则治其标。”故此期治法当以祛邪为要。王海东教授认为活动期分型不外寒湿痹阻、湿热痹阻两型。外感邪气有入里化热、化寒的不同，故治疗因分清寒热，依病情变化辨证论治。

2.1.1 寒湿痹阻型

患者表现为腰背重着冷痛，骨节酸痛，伴晨起僵硬，旋转屈伸不利，遇寒加重，得温痛减，小便清长，口不渴，舌淡苔薄腻，脉滑紧或沉迟。治疗当以温肾散寒、除湿止痛兼以活血通络。王建明等[6]用自制补肾壮督祛寒汤，治疗本病寒湿痹阻型疗效显著。田庆[7]用乌头汤治疗30例本病寒湿痹阻型，有效率为86.67% 。焦树德[8]认为脊痹为病，源于肾督，肾督阳虚，无力抗邪，风寒湿邪外客机体为病，当以温肾助阳、散寒除湿为主。温肾以附子、干姜之辈；助阳以四逆乌头之属。“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”，治热以寒，治寒以热，此正治之法。王海东教授提出温阳散寒、除湿通络理应贯穿寒湿痹阻型AS始终，但在温阳散寒除湿治标的同时，勿忽视肝肾亏虚之本，且勿过用辛温燥烈之品伤肝肾之阴，这也验证了驱邪不伤正的道理。

2.1.2 湿热痹阻型

患者表现为腰骶疼痛剧烈、晨起僵硬、屈伸不利、夜间尤甚，活动后减轻，甚者不能活动，伴关节周围灼热肿痛，身重发热，口干纳呆，小便黄赤，大便粘腻，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑数。正如《类证治裁》所言:“初因风寒湿，郁痹阴分，久则化热攻痛”。王海东教授提出此证型当以清热利湿为法，兼以补肾活血兼顾其本。王磊[9]认为，对湿热痹阻证AS而言，多以邪热为主，正气尚能抗邪于外，治当清热解毒利湿为主，临床用清热解毒利湿方加减。徐子琦等[10]认为AS活动期病情复杂，湿热瘀阻表现虽较突出，但湿热内郁往往兼有肾虚、血瘀、痰浊等瘀阻，故治疗选取清热利湿为法，并根据不同兼证选择补肾、活血、化痰之品相配伍。王海东教授同时重视湿热型AS治疗重在权衡清热祛湿与滋补肝肾的关系，祛湿勿过用辛燥之品伤阴助热，可多用淡渗清利之品，如薏米、茯苓、泽泻等，此取祛湿不利小便，非其治也之意；清热勿过用大苦、大寒之品，恐伤阳助湿，可用忍冬藤、知母、胆南星等；滋阴补肾则应适度适量以妨滋腻助湿。

2.2 稳定期AS的治疗

AS稳定期患者病情相对稳定，对本期治疗应分为早期和中晚期治疗。早期患者仅表现为腰背部轻微不适，晨起僵硬，有些患者早期甚至无临床症状，仅有CT显示下骶髂关节面轻度异常；中晚期患者主要表现为脊柱关节畸形，功能活动受限，X线片示脊柱关节成竹节样改变。故提倡早期以滋补肝肾、强督固本立法，兼以活血化瘀，防止疾病活动；中晚期以活血化痰、舒经通络为要，兼顾其本，以求最大限度改善患者功能活动。

2.2.1 稳定期AS的早期治疗

本期患者临床表现不甚明显，主要为轻微下腰痛，晨起腰背僵硬，活动后消失等，但基于本病本虚标实特点，治疗以滋补肝肾、温肾强督固其本，适度加入活血化瘀之品，稳定患者病情。周彩云[11]认为肝肾亏虚为AS基本病机。肝肾亏虚、筋脉失养为发病之本，风寒湿等外邪侵袭为其标，并重视瘀血的治疗。治疗以补益肝肾、柔肝舒筋为主，兼活血化瘀通络。王海东教授认为“治病必求于本”，肝肾亏虚、督肾阳气不足是AS发病基础，故滋补肝肾、温阳通督为AS稳定期治疗基本法则，可适度加入活血化瘀之品，以防邪气入侵，诱发疾病活动。黄雪琪等[12]认为，肾虚督寒为AS基本病机，治疗以温阳通督为原则。

2.2.2 稳定期AS的中晚期治疗

本期患者大多病程较长，临床表现主要为脊柱僵硬，关节畸形，脊柱及周围关节活动受限，严重影响患者生活质量。清代医家王清任言：“久病入络为瘀。”《类证治裁》提出：“久痹，必有湿痰、败血，瘀滞经络。”故治疗以活血化痰、舒经通络为要，以求最大限度改善患者功能活动。周彩云[10]认为，AS后期多痰、多瘀，且久病入络，络脉瘀滞日久，非草木之品可通达，治疗除用常规活血化瘀药物外，尚加用虫类药如蜈蚣、全蝎等以祛风通络逐瘀。王海东教授[13]治疗AS中晚期，除用活血化痰、舒经通络中药治疗外，提出了以解剖学为基础、经筋理论为指导，运用小针刀的“解结”的治疗思路。此法可改善中晚期AS患者的功能活动、预防驼背畸形、改善生活质量。

3 小 结

强直性脊柱炎在我国发病率为0.3%，为临床常见病、多发病，病情较为复杂。中医学对该病的治疗主要包括针灸、推拿、督灸、穴位埋线、中药外敷、中药口服、小针刀治疗等，在减轻临床症状、延缓疾病发展及改善预后等方面都颇具优势。目前医学界对强直性脊柱炎的研究颇多，但尚未发现明确的病因和有效的治疗方法。王海东教授注重经典的运用，结合西医学的相关研究，有所发挥，临证治疗强直性脊柱炎疗效确切。在运用药物治疗AS的同时，建议患者注重调畅情志，并坚持户外活动以强筋健骨，避免病情的复发，达到综合治疗，提高临床疗效的目的。