基于脑肠互动探讨疏肝健脾法治疗功能性消化不良的研究思路*

汪龙德，杜晓娟，刘俊宏，毛兰芳

(甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是临床常见的消化内科疾病，据统计FD患者占世界总人口的5%～11%[1]。目前，FD的诊断主要根据罗马Ⅲ标准，具体包括：上腹部疼痛或者灼烧感、早饱(不能达到正常的摄食量)、就餐时或者餐后有饱感，或者是以上症状的综合征。FD的最大特点是慢性、反复发作性、病程超过半年、且无器质性病变[2]。流行病学结果显示：全球FD的发病率为10%～30%[3]，国内为18%～45%[4]。该病给患者带来沉重的经济和心理负担，其病因和发病机制尚无定论，近年随着对FD有关的神经系统的深入研究，认为脑肠轴功能失调和脑肠互动在FD的发病中占有重要地位。脑肠轴主要通过脑肠互动的作用调控相关脑肠肽水平，进而影响FD的发病，西医学主要采取对症治疗和综合治疗。中医学对FD的相关症状有较早的记载，但未有统一病名。2011年的《消化不良中医诊疗共识意见中》将此病归类为中医学的“痞满”“积滞”和“胃痛”[5]范畴。古今医家对其病因病机各有论述。叶天士《临证指南医案》云：“肝病必犯脾土，是侮其所胜也。”《类证治裁·痞满》记载：“暴怒伤肝，气逆而痞。”中医学认为脾胃乃中焦气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，而肝气的疏泄对该枢纽起着关键的作用，肝气条达疏泄，有助于脾胃之气的升降；反之，抑郁恼怒，情志不遂，肝气失于疏泄，则横逆乘脾犯胃，脾胃升降失调。或忧思多虑伤脾，脾运化不利，胃腑失和，气机不畅，而为痞满。FD病位在胃，涉及肝脾，脾虚木乘、肝气横逆、肝失疏泄、胃失和降、中焦气机升降不利而致病，因此功能性消化不良多以疏肝健脾为主要治则。

1 疏肝健脾法治疗FD的研究

中医学认为本病的发生与情志郁悖，外邪内积，脾胃虚弱有关，病因病机不离肝、脾、胃三脏。脾虚是发病的基础，肝郁是致病的条件。张善举教授认为本病的病机为脾气亏虚，脾不升清，胃失降浊，致湿浊内停，属本虚标实证[6]。张蕾等[7]将75例功能性消化不良患者分为西医治疗对照组和疏肝健脾法治疗组，疗程均为4周。对临床治疗效果进行观察和分析，结果显示：疏肝健脾法治疗组疗效明显优于西医对照组。王晓聪等[8]对120例FD患者使用疏肝健脾法进行辩证分型，连续治疗30 d为1个疗程，结果显示：治疗组总有效率91.66%。李文菊等[9]将117例FD患者分为西医对照组及自拟疏肝健脾汤组，结果显示：疏肝健脾汤组疗效明显优于西医组。张娟[10]使用随机平行对照方法将136例门诊患者分为对照组86例，给予多潘立酮片治疗，治疗组68例，疏肝健脾和胃汤早晚口服，连续治疗28 d为1疗程，观测临床症状、不良反应，结果表明：治疗组总有效率91.18%，对照组总有效率75.00%，治疗组疗效优于对照组。由此可见，疏肝健脾法治疗FD 疗效显著，但其疗效是多种效应的相互整合作用，即多因微效，中药的功效并非孤立存在，而是在某种启动因素影响下，不同机制相互协同而发挥的“合力”作用，而该种启动因素被称为“扳机样”作用，充分体现了中医学的整体观念。

2 脑肠轴、脑肠互动与脑肠肽

脑肠轴(brain-gut axis，BGA)是由中枢神经系统以及肠神经系统构成的一个严密的神经-内分泌网络。它仅是一个功能性的通道，并非是解剖学上的实际通路。肠神经系统(enteric nervous sys-tem，ENS)、自主神经系统(autonomic nervous system，ANS) 及中枢神经系统(central nervous system，CNS)的共同支配参与整个胃肠道的调控。ENS被视为中枢神经系统的一部分，从脑到肠，CNS逐渐被取代，但始终保留脑的双向交流途径即交感神经和副交感神经，该系统神经元类型较多具有复杂性、可塑性(编码和传递感觉信息)以及自主性，是与自主神经系统最主要的区别，胃肠道可在无外在神经系统作用的条件发挥其功能。机体通过脑肠轴的双向环路进行胃肠功能的调节称为脑-肠互动[11]，它是指胃肠道与中枢神经系统之间相互作用、相互联系的关系，当情感、思维等内感性信息或外源性信息刺激中枢神经系统时，通过其传出神经，胃肠的感觉、运动和内分泌功能就会受到影响; 而内脏感觉通过肠神经系统也会影响中枢神经系统[12]。有研究[13]显示：4种信息载体分别参与脑肠互动，分别是脊髓传入神经和迷走神经携带的神经信息、肠激素携带的内分泌信息、细胞因子携带的免疫信息、可能通过血脑屏障直接进入脑的微生物因素且也可能与上述3种途径相互作用。脑肠互动是通过脑肠肽实现的，负责CNS、ENS和胃肠道效应细胞之间的神经传递的物质称为脑-肠肽(brain-gut peptide，BGP)，这些神经递质或肽类激素存在于CNS和ENS，并直接参与调控胃肠功能和情绪，它能够连接和调控脑肠轴交互作用的各个环节，主要通过体液途径或作为胃肠激素调节胃肠道的运动[14]。目前发现的脑与胃肠道双重分布的脑肠肽已达60种以上，与FD相关的脑肠肽有10余种，与胃肠动力相关的脑肠肽主要有胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)、胆囊收缩素(CCK)、促生长素(Ghrelin)、神经肽Y(NPY)、瘦素(Leptin)、生长抑素(SST)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)等；与胃肠感觉过敏有关的脑肠肽有P物质(SP)、血管活性肠肽(VIP)、降钙素相关肽(CGRP)、5-羟色胺(5-HT)等。

3 脑肠互动与功能性消化不良

脑肠互动的异常以及脑肠肽分泌的紊乱直接参与FD的发病机制，而脑肠互动的表现形式是脑肠肽的分布与分泌，在调节胃肠道及某些全身性生理功能与病理变化中起着重要作用。当机体处于生理状态时，几乎对食物摄入、吸收过程感知不到，只有在饥饿、疼痛等刺激时才能被机体感知[15]。病理情况下，当外周信号扩大，胃肠道的神经内分泌系统发生异常，进一步影响胃肠激素的分泌以及胃肠动力的变化，如果机体长期处于应激状态可致神经内分泌系统失常，具体表现为脑肠互动、脑肠肽分泌的异常，进而产生诸如胃肠动力障碍等，出现早饱、腹胀或腹部不适等消化不良症状，但是通过调节相关的脑肠肽或神经递质的释放可以恢复神经内分泌系统的正常功能[16]。在中医学及道家思想中有众多有关脑肠关系的精妙论述，大脑与消化系统特尤其是小肠关系密切，脑为一身之主，人的喜怒忧思悲恐惊，皆发于神经，故扰乎五脏而伤乎神明。五脏各有所主，脾在志为思，思虑伤脾。FD的症状归属于中医学“胃脘痛”“痞满”的范畴，多由情志失调或脾胃虚弱所致，情志失调、肝气郁滞与现代医学的应激相吻合，应激可以引起脑肠互动的异常和相关脑肠肽分泌紊乱，肝木横逆乘脾犯胃，脾胃升降失调，或忧思多虑伤脾，脾失健运，进而产生早饱、上腹部饱胀疼痛等FD症状，其不同之处是现代医学和中医学理论对 FD相关症状出现的原因的解释不相同，但本质均有相通之处。

4 小 结

近年来，随着加快的生活节奏和日益沉重的社会压力，功能性消化不良的发病率逐年上升。现代医学在FD的诊断分型、发病机制及治疗上均有一定的研究进展，但其发病机理尚未完全阐明，且部分西药在治疗过程中存在严重的不良反应，限制了临床的用药治疗，但FD是否对患者寿命存在影响还需更进一步的研究。脑肠互动成为目前解释FD的关键发病机制之一，Mayer等[17]研究认为：脑肠互动在机体多种功能的调节中占有重要地位，脑肠的相互作用在健康情况下，对胃肠功能调节、机体的整体协调以及情绪的调控均有关键作用，而在病态下会影响胃肠道功能的正常发挥，从而导致功能性胃肠疾病的发生。中医学“整体观念”和“辩证论治”为治疗FD提供了良好的研究思路和研究方法。中医学认为肾主骨生髓，而肾精的充足又依赖于后天水谷精气补充和滋养，运精以补脑，所以脑髓实为水谷所化，《素问·五脏别论篇》也提到：“脑髓为地气所生，其气象地。”《灵枢经》亦云：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓。”可见古代医家早就认识到脑和消化系统的重要关系。根据临床观察，FD患者素体较虚弱，烦躁易怒且消化吸收较差，这与中医学“肝郁脾虚”同气相求，并且众多中医学者也通过多年临床经验，证实了疏肝健脾法治疗FD疗效显著。因此，探索并深化从脑肠互动角度分析疏肝健脾法治疗FD的研究思路，显得尤为重要，本文试图从脑肠互动的角度揭示疏肝健脾法治疗FD的研究思路，有利于更好地揭示FD的发病机理，并为研究新的FD的治疗方案和思路提供理论基础，在理论和临床上都具有重要的指导意义和实际意义。