方祝元教授治疗缓慢性心律失常经验体会

陈凯

（江苏省中医院心内科 江苏 南京 210029）

缓慢性心律失常的主要特点是患者心动过缓，轻症时可有乏力、精力衰减、失眠、记忆力下降、易感劳累、活动后气促等，严重者多次反复出现晕厥、抽搐乃至于猝死，临床病例较为多见。西医临床多以阿托品、多巴胺等药物治疗，近年来对于严重患者主要是植入永久性起搏器，但由于患者对起搏装置的顾虑，依从性及费用问题，尚未得到广泛应用。缓慢性心律失常属于祖国医学“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“眩晕”、“厥证”等范畴，历代中医学家对其有一定的认识。导师方祝元教授从事中医临床与教学工作30余年，运用中医、中西医结合方法进行临床诊治，取得了显著的临床效果。现将方师对于缓慢性心律失常的认识及临证经验总结如下。

1.方教授对缓慢性心律失常的认识

方教授指出，缓慢性心律失常可归于中医的心悸、眩晕、厥证等，历代医家对此多有研究，其临床证型以心肾阳虚型最多见，患者经常表现为心悸、胸闷、手足不温、畏寒、自汗、易惊吓，甚至发生晕厥、休克。根本的病机在于阳气亏虚，加之阴寒凝滞，故导致气血不行、痰瘀互结。心主血藏神属火，阳中之阳通于夏气。而寒邪属阴邪，当其寒性凝滞，痹阻心脉，就易于导致心搏减缓。方教授认为，缓慢性心律失常脉象大多沉迟，其脉三至一息，为“阳不胜阴气血寒”之表现，或结、代脉，迟数交替等，为“阳气伏潜，不能健行”之故。

2.方教授对缓慢性心律失常的治疗经验

对于本病的治疗，方教授以益气温肾，以守为攻，主要使用温阳益气之品，特别是注重温补肾阳。方教授认为，虽然缓慢性心律失常病位在心，但由于肾阳为诸阳之本，因此其根本在于肾，诸脏之阳皆由肾阳温煦，特别是心、肾都属于少阴经，二者经络循行路线上密切交通，肾阳与心阳关联紧密。心火在上，主血藏神，鼓动心脏搏动，温运血脉循行；肾火在下，主骨生髓藏精，温煦诸阳，促进气化，为阳气之根。二者为相辅相成之关系，心、肾阳气盛，则心率快、血脉盈、脉象实；心、肾阳气衰，则心率慢、血脉亏、脉象虚。温肾阳可补阳气根本，激发和调动五脏之阳，使机体正气能够抵抗外邪[1]。在温阳中药的选择上，黄芪健脾益气，附子助补心肾之阳，方师善用黄芪配合附子为君药。辅药多用细辛、麻黄、桂枝、鹿角片、肉桂。细辛可逐寒解凝，麻黄能振奋心阳，桂枝可温通经脉，鹿角片兼具益肾补虚、益气行血之效，肉桂能通利血脉、补益元阳、交通心肾。

此外，方师还十分重视从痰瘀论治。以往医家认为本病主要偏重于寒，“寒气入经而稽迟”、“迟则为寒”。方师指出，《黄帝内经》早有阐述：“心痹痛者，亦有顽痰死血。”医圣张仲景也指明“阳微阴弦即胸痹而痛。”阳微即阳气虚损，胸阳不振，阴弦隐指中医的痰饮水湿寒邪等阴邪。胸阳本不足，阴邪上扰之，心脉滞涩，不通而痛。正如《症因脉治》中的“胸痹因痰凝血滞”。津与血名虽不同，但皆属阴精，生源相同。阴精为病，多因血液和津液留滞和损耗，而最终化为瘀血，津液之代谢失衡而终为痰浊。方师指出，临床还有一类病人，因嗜食肥甘厚味，伤及脾胃之气，使水谷精微不能充分运化，聚湿而化为痰，痰浊内阻脉络而致血液瘀滞，痰瘀互结而发本病。治疗此类病人，方师善用丹参、莪术、三棱等中药，因其性微凉，又能行气养血，将之与温阳药物相配合，既能强化通行血脉的作用，又可避免辛燥伤阴的弊病。

方祝元教授强调，治病应因人、因时制宜。温阳益气，各家所用之法不一而足，与之相比，方师治疗本病主要采用守法。方师认为，心为君主之官，受寒邪猝然侵及而受其扰，不宜采取“急攻”之法，而需守卫君主之官，将病机加以梳理。缓慢性心律失常患者以老年人多见，《灵枢》云“人到四十，阳气不足，损与日至”，可见本病患者多阳气不足，机体久已阴阳失调，过用助阳之品则过于猝然，应谨防生火，平缓调和，应以小剂量益气温阳之品开始，逐渐根据患者反馈而进行加量。方师以《素问·四气调神大论》中之所言强调因时制宜，“所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根”，盖因春夏秋冬四时之变对应升、浮、收、藏，一方面，若夏火不洪，宣通未及，势必导致冬藏无源，脏腑失煦；另一方面，则“升极则降”。本病患者因心、肾阳气不足，至冬季时寒邪深重而易造成病情加重、反复，因此夏季温阳药剂量应小、冬季剂量当加大。夏季酷暑难当之时，宜酌加西洋参养阴生津，以防阴津耗损，阳气溃散。

3.小结

缓慢型心律失常在中医基础理论里属于“心悸”，“迟脉”等范畴，主要病机被认为是心、肾阳虚，部分患者有痰瘀[3]。本病症候多见心悸胸闷、肢冷畏寒、气短乏力、面白唇紫、头晕耳鸣。方祝元教授认为本病由于心肾阳虚，血脉失其温养，进而脾阳受损，脾胃运化失司，气机失调，因此而湿浊内扰，气滞血虚，血脉无法正常运行，进而痰瘀互结，使心悸、胸闷等表现进一步加重。心主血脉，肾主藏血，阳气内虚，则心失温煦，心阳不振。且患者久病体虚，以致肾阳不足，心阳不振，影响血液运行，脉络瘀阻，则患者出现胸闷心悸。因此认为，瘀血既是一种病理产物，也是该病的一大致病因素。临床采取中医治疗，多以温阳补肾，益气活血，通脉散寒，健脾祛湿等为主。