机械臂辅助3D腹腔镜下小儿肾盂成形术手术配合

胡婵佳 谢 华 王 震 杨 霞

先天性肾积水是小儿泌尿外科的常见畸形疾病之一，其中肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvicjunction obstruction, UPJO)占70%以上。自1949年报道以来，Anderson-Hynes肾盂成形术一直是UPJO治疗的标准术式。随着微创技术的发展，肾盂成形术也经历了由开放到经腹腔镜手术的发展[1]。然而传统腹腔镜稳定性差，尤其是在长时间操作后，握持腹腔镜的手术助手长时间保持一个姿势，容易出现体力消耗，影响稳定性；握持腹腔镜的手臂也容易占用手术者空间，影响手术操作。三维(3-Dimention，3D)高清腹腔镜系统可还原物体的真实图像，术者通过佩戴3D眼镜后可获得高清晰立体图像，使手术定位和操作更加精准[2]。我院从2014年开展小儿机械臂辅助3D腹腔镜下肾盂成形术，现将相关手术配合报告如下。

1 临床资料

2014年10月-2018年2月，我院共收治14例接受机械臂辅助3D腹腔镜下肾盂成形术的患儿，男12例，女2例。年龄5～9岁，平均年龄6.86岁，身高(身长)112～150cm，平均身高123.64cm，体质量21～32kg,平均体质量25.14kg。14例患儿均为单侧UPJO所致肾积水，其中左侧12例，右侧2例。手术时间(247.86±90.96)mins，出血量(15.00±5.67)mL；所有手术患儿无1例中转开腹；未发因护理人员配合不当而影响手术进程的不良事件；手术过程中，术者与护理人员对 3D 视觉适应良好，无眩晕事件发生；机械臂辅助3D腹腔镜系统无故障发生。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视

术前1天探视患儿，了解患儿一般情况，慢性疾病史、食物/药物过敏史、手术外伤史等，了解患儿情况及缓解家长压力。根据患儿年龄和身长选择相应型号的机械臂侧臂。

2.1.2 器械物品准备

①一般器械物品：常规手术器械(备中转开放手术器械)，常规腹腔镜器械。②特殊器械物品：3D蛇牌Einstein Vision EV001系统，包括高清内窥镜摄像系统(主机)、3D高清双通道内窥镜摄像头、3D腹腔镜(10mm)、机械臂辅助系统(包含调控主机和机械臂侧臂)、冷光源、3D高清偏光式眼镜等。

2.2 术中配合

2.2.1 手术间相关设备的布局

手术床位于手术间中央，麻醉机位于手术床头侧，机械臂辅助系统位于患儿患侧，手术医生和器械护士位于患儿脚端偏健侧，机械臂辅助腹腔镜摄像系统位于患儿患侧，便于手术助手与器械护士观看。2.2.2 患儿手术体位的摆放

患儿平卧于铺有恒温垫的手术床上。气管插管麻醉后，为其留置导尿管，将集尿袋固定在健侧，预先夹闭导尿管。患儿取健侧45°侧卧位，身体两侧体位垫固定，用绵纸对患儿易挤压的骨突部位进行保护，避免受压；头部C形硅胶垫保护，以免术中移位。宽胶带乳头下方及髂前上棘水平再次固定，确保调整手术床时患儿体位不发生偏移。固定好体位后，根据患儿身长等情况将机械臂调控主机靠近患儿肩部，固定在床杆上，至固定指示灯亮后方为固定完成。将手术床向患侧倾斜，使患儿趋于平卧位，以便置入穿刺器。

2.2.3 手术配合

消毒铺巾完成后，机械臂套无菌保护套，巡回护士配合器械护士连接腹腔镜显示系统。于脐部健侧缘做皮纹切口，长约1.5 cm，置入12 mm Trocar，连接气腹机，设置气腹压力为10 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、流量为2 L/min，腹腔压力满意后，于脐上正中7.0 cm处及脐下5.0 cm与患侧锁骨中线交叉点分别做皮纹切口，长约0.6 cm，腹腔镜直视下分别置入5 mm Trocar。Trocar留置完毕后，患儿恢复健侧45°侧卧位，同时进行机械臂原点定位，切换到患者模式，使用机械臂侧臂上的卡爪固定3D腹腔镜镜头。遥控器套无菌保护套后交由手术助手控制。为手术医生和器械护士佩戴3D高清偏光式眼镜。手术医生暴露分离肾盂输尿管连接部，经腹部体表穿刺带针线(如2-0带针线)，协助悬吊相关组织，暴露手术视野。悬吊过程中，器械护士可根据患儿体表组织厚度对悬吊线的穿刺针进行适度的调整，对于肥胖患儿，为避免2-0针过短无法穿透腹壁，可将针进行抻直处理。当悬吊针穿出腹部皮肤后，根据手术视野暴露的需要，调整悬吊线的长度和张力。行肾盂输尿管吻合至腹腔镜直视下将可吸收缝线缓慢完整送入至腹腔，并顺利放置DJ管后，巡回护士开放导尿管。

肾盂输尿管成形完毕后，撤出操作器械，检查无活动性出血，解除气腹，撤除Trocar，巡回护士将机械臂复位避免影响手术医生操作。手术结束后，巡回护士与器械护士核对并检查3D腹腔镜各细小配件数量及完整性。双方在使用登记本上记录并签名。

3 体会

常规2D腹腔镜对术者的空间感知要求较高，长时间操作可导致稳定性差等问题[3]；另一方面，由于儿童身材小，操作空间局限，相应的腹腔镜器械开发较少，且儿童对手术及气腹时间的耐受性较差，进一步放大了腹腔镜手术的缺陷[4]。而机器人辅助腹腔镜技术虽具有优势[5]，但因费用高、缺乏相应的操作器械等原因在儿童相应手术中受到较大的限制。与常规腹腔镜以及机器人辅助腹腔镜技术相比，机械臂辅助3D腹腔镜手术系统有其特有的优点，既结合了常规2D腹腔镜及机器人辅助腹腔镜技术的优势，又克服了两者的缺点，即给术者提供了逼真的三维立体手术视野，恢复了自然视觉的优势，空间定位精确，视野深远；画面色彩真实，结构清晰。有助于术者精准的完成如抓取、分离、缝合、打结等手术动作，尤其在肾盂成形术等要求精确度高的重建手术中更具优势[6-7]，3种不同长短的机械臂侧臂可满足不同年龄或身长患儿的要求，避免因助手问题导致的视野稳定性差、影响术者操作等问题。目前，机械臂辅助3D腹腔镜技术在儿童中的应用尚不多见，且多用于大年龄儿童[8],可能与3D腹腔镜镜头为10 mm，所用Trocar较大；且腹腔镜镜头与观察目标间需有一定的空间等因素有关，因此，本组病例主要以5岁以上患儿为主。充分的术前准备、针对性的术中护理配合是手术顺利进行的重要因素。术前病房探视中，以客观、准确的用语，向患儿及家长宣教手术期间护理的情况，帮助家长及患儿更为客观的认识和接受疾病的手术治疗及后续疾病康复过程。术前认真了解患儿一般情况及特点，针对性的制定手术准备方案。机械臂侧臂选择与患儿年龄、身长有关，原则上4岁以下选择长臂，14岁以上选择短臂；如患儿身长与实际年龄不符，过长或过短者，按与实际身长对应的年龄进行适当调整。

术中留置导尿后预先夹闭导尿管，旨在使膀胱处于较充盈的状态，确保术中顺行插入DJ管，避免DJ管直接通过尿道穿出体外。由于腹腔镜手术时间相对较长，手术过程中，注意患儿肢体保护及体温干预，防止术中压疮和低体温发生。