PDCA应用于神经外科静脉血栓栓塞症防护的效果评价

张秀平 曾 勇 朱峥嵘 张 莉 邝杏娥 白志宝 王 辉 钟伟健

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) 和肺栓塞(pulmonary embolism PE)在内的一组血栓栓塞性疾病，是颅脑外伤手术后常见的并发症[1]。医院内VTE常并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题[2-4]。神经外科是VTE高危科室，患者手术时间长(超过4 h)、术后肢体力弱或偏瘫、长期卧床、脱水治疗等均是VTE发生的危险因素。PDCA循环(plan-do-check-action)是一项高效、科学、有效、合乎逻辑的工作程序,是全面质量管理的基本方法[5]。我们将PDCA循环应用于VTE防护,取得了满意效果,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院神经外科有床位130张，包括：显微肿瘤、微创脊髓、功能癫痫、血管介入神经外科，2017年1-6月(实施PDCA进行VTE预防前)我科共收治住院患者1 197人次，开展手术514台；发生VTE 7例。2017年10-2018年3月(实施PDCA进行VTE预防后)我科共收治住院患者1 169人次，开展手术570台。

1.2 PDCA在神经外科静脉血栓栓塞症防护中的应用

1.2.1 计划(P)

1.2.1.1 成立持续质量改进(CQI)小组

由质控科长作为组长，组员包括神经外科主任、副主任和质控医生，血管外科、神经内科、呼吸内科副主任医师各1名，心血管内科、神经外科、康复科、骨科、血管外科护士长和专科护士及计算机工程师。小组运用531评价法从项目重要性、迫切性、可行性、团队能力四个方面进行打分，将神经外科静脉血栓栓塞症防护选为主题。

1.2.1.2 原因分析

CQI小组对神经外科护士、医生、患者进行调查，并整理神经外科VTE防护中的问题，具体如下。①VTE知识培训不足。神经外科医护人员缺乏VTE相关知识的专科培训。②风险评估不足。缺乏针对性强、简单方便的评估量表，未能形成科学有效的VTE风险评估，对VTE风险评估的对象、时机、欠缺风险评估指引。对于高风险患者停留在口头通知，存在沟通无效的可能，无信息化支持。③缺乏VTE防护方案。医护掌握VTE防护方法局限，没有形成针对患者三级预防方案，同时VTE防护需要多科室的通力协作。④健康教育不到位。患者及家属对VTE认知不足，获悉VTE相关知识的渠道少。

1.2.1.3 制定改进方案

小组针对上述问题查阅相关指南、循证资料[6-7]，提炼出重要的最佳实践结合临床改善，拟定相关措施，并应用甘特图形成进度表。

1.2.2 实施(D)

1.2.2.1 培训

CQI小组中技术骨干对科室人员进行以下培训：血管外科副主任医师进行VTE病因、临床表现、危害性、国内外现状讲解及防护方案解读；呼吸内科副主任医师进行肺栓塞的相关诊疗讲解；神经内科副主任医师及骨科护士长进行出血风险评估、基础预防及物理预防措施的讲解。培训后进行答卷考核。

1.2.2.2 风险评估

神经外科护士在查阅文献，结合工作实际的基础上，对Caprini评分表进行6次试用修改，并用于对患者的评估。住院患者入院后24 h内接受首次评估，术后6 h内、深静脉置管或PICC置管后12 h内再次评估，患者出现病情变化(下肢肌力下降至二级，感染、严重腹泻、脑梗塞、心肌梗死、肺功能障碍、血液相关检查结果变化等)，及时进行评估。根据风险等级制定评估频次：高危风险患者(≥5分)每周评估1次，中危风险患者(3～4分)每2周评估1次或病情变化时评估，确诊VTE时停用此评估表。高风险患者及时上报主管医生，中危风险患者进行医护早交班，并落实好相关预防措施。

1.2.2.3 风险上报

神经外科护士与计算机工程师共同设计、建立VTE高危风险上报信息系统。护理人员将VTE风险评估单导入信息系统并自动统计分数，如评估分数≥5分，HIS系统医嘱界面弹出VTE高危患者提示，提醒主管医生重点关注；并在患者一览表显示VTE高危符号；护士站电子显示屏和患者床头均显示VTE高危患者提示，护士还能通过内设链接查看VTE预防措施选项和风险菜单。

1.2.2.4 预防护理

根据VTE危险分级给予相应的预防策略：如VTE中危患者，给予基础预防+物理预防；VTE高危患者，给予出血风险评估，综合考虑VTE风险与出血风险，选择物理/药物预防+基础预防。①基本预防。改善生活习惯，如戒烟、戒酒等，病情许可饮水1 500～2 000 mL/d；进行床上活动，抬高患肢，肢体高于心脏水平20～30 cm，用软枕抬高整个肢体，膝关节微屈15°，腘窝或小腿下不单独垫枕，避免受压；踝泵运动与股四头肌舒缩运动4次/d，每次10 min，病情允许的情况下，鼓励患者早期下床活动或离床坐位等。②物理预防。使用梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置(IPC)1～2次/d、20 min/次。当IPC使用需扩大时，请康复科技师参与神经外科早查房。③药物预防。使用低分子肝素、Xa因子抑制剂，加强观察使用抗凝药的不良反应。

1.2.2.5 健康教育

制定健康教育单、制作健康宣传栏，内容包括神经外科VTE的病因、形成机制、临床表现、高危人群及防护措施等；拍摄基础预防、物理预防的视频，包括生活习惯、踝泵运动及股四头肌运动、弹力袜及间歇充气加压装置的使用，视频循环播放；每周对患者家属或陪护、能行走或坐轮椅的患者进行集体健康教育；并在患者入院时、术后及在病情变化时(如肢肌力下降至二级等)，加强教育使患者和家属掌握基础预防(生活习惯、踝泵运动及股四头肌运动)、熟悉物理预防、基本认知VTE，大家齐参与配合防范。

1.2.3 检查(C)

根据医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议(2017版)[1]考核住院患者实施VTE评估的比例；实施VTE预防措施的比例；住院患者症状性VTE的发生率等。

1.2.4 处理(A)

实施过程中，CQI小组不断沟通，及时分析、总结和改进，制定了评估上报流程2项、预防指引及方案4项、诊断流程3项、知情同意书1份及健康教育单。

1.3 评价方法

通过HIS系统医嘱界面与患者电子病历获取VTE风险评估率、预防措施覆盖率及VTE发生率。检查健康教育反馈表，获取健康教育落实情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0 统计软件对数据进行统计学分析，计数资料用百分率(%)描述，实施前后达标率比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施PDCA前后VTE风险评估率比较

实施后VTE风险评估率为91.99%(563/612)，高于实施前的15.36%(106/690)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=762.417，P<0.001)。

2.2 实施PDCA前后高风险患者VTE预防措施覆盖率比较

实施后VTE基础预防及物理预防措施覆盖率均较实施前明显提升，见表1。

表1 实施PDCA前后VTE预防覆盖率比较 [例(%)]

2.3 实施PDCA前后VTE高危患者健康教育落实率比较

实施后健康教育落实率较实施前明显提升，见表2。

表2 实施PDCA前后VTE高危患者健康教育落实率比较 [n=40,例(%)]

2.4 实施PDCA前后VTE发生率比较

实施前后VTE发生率比较，差异无统计学意义，实施PDCA后，VTE发生率为0.51%(6/1 169)，与实施前的0.58%(7/1 197)比较，差异无统计学意义(P=1.000)。

3 讨论

VTE防护涉及多学科，本次CQI小组综合多个专业(医疗、护理、信息)和多个专科(血管外科、神经内科、康复科、肿瘤科)，团队设计可行方案，并为每个步骤设置更具体和可衡量的目标，如确立使用Caprini评分表后，要求1周内进行VTE风险评估和上报达到95%；与工程师探讨系统优化，如自动统计Caprini评分并显示VTE危险分级，除了上报外，还能链接到VTE预防措施选项及风险菜单，并在信息系统医嘱界面提示高危信息，快速准确传达VTE高危风险信息，医生及时进行处理，并形成信息一览表方便数据的跟踪，大大提高了工作效率，同时制定相关指引，反馈、修改和完善持续质量改进。经一系列改进后，我科VTE风险评估率及预防措施覆盖率均较实施前显著提升。

医护共同制定VTE健康教育宣传栏，内容科学、生动、易懂，制作健康教育视频，滚动播放，提高了患者及家属对VTE的认知，同时也促进了患者落实踝泵运动及股四头肌运动等基础预防及物理预防，进而改变其生活方式。本研究结果显示，实施PDCA后健康教育落实率明显高于实施前。此外，还针对VTE预防的薄弱环节进行协调优化：①当间歇充气加压装置的使用需求大于神经外科的承受范围时，CQI小组与康复科沟通，让康复技师参与神经外科早查房，评估患者IPC使用适应症，配合神经外科及时介入治疗。②药物预防。学习《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》[1]，与血管外科专家探讨及循证的基础上，对低出血风险的患者使用药物预防VTE，但对颅脑外伤或脊髓血管畸形(如脑动脉瘤)或急性创伤性、非外伤性出血的患者，不使用药物预防VTE，直至病变固定或病情稳定。

护士在熟知VTE的基础上，注重观察患者症状与体征，以达到早期发现的目的。实施PDCA后，6例发生VTE的患者中有4例是早期发现，经5～7 d抗凝治疗后好转或治愈。尽管实施PDCA循环后VTE防护水平显著提升，但在一段时间内VTE发生率降低还是无明显差异。尽管如此，对于VTE最好的应对方法还是预防[8]。