流程管理在急性心包填塞急救护理中的应用

范羽飞 常 芸 樊仲国

急性心包填塞是指心包腔内积液在短时间内急剧增多，造成心脏舒张功能障碍和心输出量骤然减少，引起血压下降，全身湿冷，周围循环衰竭，神志改变等临床表现的心脏急症[1-2]。虽然心包填塞的发生率较低，约0.3%～0.5%[3]，但病死率却高达10%[4]，而且病情进展迅速，随时危及患者生命。因此，一旦确诊，需立即行心包穿刺引流，护理人员需反应迅速、合理分工、熟练配合，为抢救患者生命争分夺秒。但在临床工作中，抢救现场存在人员扎堆、分工不明、物品准备耗时多且不齐全、抢救记录完成效率低等问题，这些问题通过单一途径往往较难解决，因此我科对急性心包填塞的急救进行了流程管理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科作为江苏省唯一的“冠心病诊疗中心”，年完成各种心血管疾病介入治疗10000余例，其中复杂高危病变经皮冠状动脉成形术(percutaneous coronary intervention, PCI)占总PCI例数的72%。本文选取2015-2017年行介入治疗术后，发生急性心包填塞，床边行紧急心包穿刺引流抢救成功的21例患者作为研究对象，其中男性13例，女性8例，平均年龄(69.7±15.2)岁。将2015年1月-2016年6月收治的10例患者作为对照组，男性6例，女性4例；平均年龄(68.5±14.8)岁；冠状动脉介入术后9例(单支病变1例、三支病变3例、三支病变合并慢性完全闭塞病变5例)，左心室+肺动脉造影术后1例。将2016年7月-2017年12月收治的11例患者作为观察组，男性7例，女性4例；平均年龄(69.8±15.3)岁；冠状动脉介入术后8例(单支病变1例、双支病变1例、左主干病变1例、慢性完全闭塞病变1例、三支病变合并慢性完全闭塞病变4例)，DDD永久起博器安装术后2例，电生理检查术后1例。2组患者在年龄、性别、基础疾病、手术方式方面比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组

以管床护士为主，不考虑其他护士的能级、CCU工作年限、抢救技能和应急处置能力等因素，不限定抢救人数，自行安排抢救任务，协作完成抢救，抢救结束后管床护士完成抢救记录。

1.2.2 观察组

采用急性心包填塞急救流程进行管理。

1.2.2.1 使用心包穿刺集束箱

笔者在参照何静[5]等的研究基础上设计了心包穿刺集束箱，用物主要包括的中心静脉置管包、负压球、连接装置和药品等，详见表1。整理箱进行封条式管理：心包穿刺集束箱内的用品经两人核对，填写有效期，置于箱内，贴上封条，封条上注明用品失效期，双人核对签名。治疗箱常规每月1号开封检查1次，按清单核对用品及有效期，重新更换封条，并注明检查时间。使用后需及时补充，并按上述步骤，重新封箱。使用及日常检查均在登记本上记录。

表1 CCU心包穿刺集束箱用物清单

1.2.2.2 优化人员配备

急性心包填塞患者的急救主要由2～3名护士配合完成：管床护士(A护士)和护理组长(B护士)，必要时增加1名辅助护士(C护士)。A护士为CCU工作3年以上，具备急救技能、抢救经验及较强应急处置能力的N2级护士；B护士为CCU工作8年以上，具备风险评估能力、熟练掌握心包穿刺配合方法、具有较强专科理论及实践技能，临床经验丰富的N3级护士；C护士为工作1～2年，具备联络沟通能力、熟悉物品摆放、急救药品配置及使用方法的N1级护士。

1.2.2.3 优化救护流程

通过制定急性心包填塞急救护理流程图细化分工，明确职责。A护士主要负责监护、用药和完成护理记录；B护士主要负责病情观察、心包穿刺的配合和检查护理记录；如遇到特殊复杂抢救时需C护士参加，主要负责各种药品、物品的供应，配合自体血液回输和对外联络等，具体内容详见图1。

1.2.2.4 分层培训和考核

由专科护士授课讲解心包填塞相关理论知识，由三基培训小组成员模拟示范CCU急性心包填塞抢救流程的实施，分批次对CCU全体护士进行培训，培训后由护士长及专科护士对科室所有护士进行理论考试和现场模拟考核。现场模拟考核时，统计心包穿刺术前准备工作(即救护流程前3项步骤)所用的时间。

1.2.2.5 设计并使用“抢救护理记录单”

在配合心包填塞急救时，由于时间紧急护士往往只记录医生下达的口头用药医嘱，对于患者一般情况、生命体征及其他应急处置，需通过后期回顾监护设备及检查报告等方式才能补充完整。在抢救结束时，护士需花费大量时间收集及整合资料，才能补充完成整个抢救护理记录。笔者参考刘海梅[6]设计的急诊患者抢救护理记录单，设计了心包填塞患者抢救护理记录单，通过表格将抢救资料整合罗列，帮助管床护士在抢救结束后高效率的补记抢救护理记录，具体见表2。

图1 CCU急性心包填塞急救护理流程图

床号 姓名 记录护士 核对护士

一般情况急救处置药物使用检查时间心律心率血压末梢血氧神志瞳孔其他输氧交叉配血心包穿刺心脏按压除颤呼吸气囊气管插管呼吸机导尿及尿量其他静脉输液多巴胺间羟胺肾上腺素利多卡因阿托品去甲肾上腺素血制品其他血常规生化心脏B超

表3 2组用物准备时间比较 (s)

注：2组比较，Z= -3.844,P<0.001

1.3 观察指标

比较2组用物准备时间、一次备物的缺件数量、参与抢救的护理人员数量、培训前后心包填塞相关理论知识的考核成绩、情景模拟演练前3项步骤完成时间及补记抢救记录花费的时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组用物准备时间比较(表3)

2.2 2组一次备物的缺件数量比较(表4)

表4 2组一次备物的缺件数量比较 (件)

注：2组比较，Z=-3.889,P<0.001

2.3 2组参与抢救护理人员数量比较(表5)

表5 2组参与的抢救护理人员比较 (人)

注：2组比较，Z=-3.924,P<0.001

2.4 培训前后CCU护士理论成绩及救护流程中术前准备的周期比较(表6)

表6 培训前后CCU护士理论成绩及操作完成时间比较

2.5 2组完成抢救记录花费的时间比较

观察完成抢救记录时间为(19.2±3.9)min，短于对照组的(24.4±5.5)min，2组比较，差异有统计学意义(t=2.520,P=0.021)。

3 讨论

3.1 流程管理缩短了心包穿刺术前用物准备时间

本研究结果显示，心包穿刺集束箱的应用显著缩短了用物准备的时间，为快速完成心包穿刺提供了保障。当遇到急性心包填塞紧急救治时，时间紧、病情急，需要护士快速熟练的备齐术前用物。心包穿刺集束箱的设计明显减轻了护士在用物准备方面的压力，且不易出现物品遗漏的现象，有效缩短了术前用物准备时间，为患者的抢救赢得了时间，间接提高了患者的抢救成功率。

3.2 流程管理优化了人员配备

将各层级的护理人员有效搭配，合理分工，避免浪费人力资源，保障其他危重患者的安全。参与抢救的人员过多，不仅场面混乱、工作效率低下，还易出现护理差错。过多的护理人力投入抢救，导致其他危重患者的安全无法得到保障，特别是在人力相对不足的晚夜班。因此通过优化人员配置，参与抢救的人员各司其职，保证了抢救工作有条不紊的进行。

3.3 流程管理提高了低年资护士应急抢救能力

制定急性心包填塞急救护理流程图，细化分工，明确职责。通过情境模拟，低年资护士对抢救时护士应完成的监护、用药、病情观察等需全面掌握，同时熟悉了心包穿刺配合方法。在严格培训和考核后，低年资护士不再惧怕参与抢救，应急抢救的理论及水平也得到了进一步提高。

3.4 流程管理提高了抢救护理记录的完成速度和质量

在抢救过程中因为情况紧急护士往往只记录医生下达的口头用药医嘱，对于生命体征和其他抢救处置，需要在抢救结束通过回顾的方式补记。年轻护士需要花大量的时间，匹配患者的病情变化与用药时间，护理记录中往往会遗漏患者的其他处置及病情评估等内容，质量无法保证。心包填塞抢救护理记录单的应用减少了书写，在有效利用救护时间的同时，保证了抢救过程的完整记录。B护士也可通过抢救记录单直接清点药物数量，清晰明了，提高效率。