无牙颌与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的关系

邹 东，杨 璇，戎立华，徐宝华

（中日友好医院 口腔医学中心，北京 100029）

全口义齿是无牙颌的常规修复方法，修复医生通常建议患者睡前取下义齿，给予黏膜和软组织以休息。因此，无牙颌患者夜间处于咬合垂直距离丧失的非生理状态，这种状态是否会对睡眠呼吸状况产生影响，相关问题的研究较少，缺乏共识性结论。

1999年，Bucca等率先在Lancet上报道了一则病例。1例患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea and hypopnea syndrome，OSAHS）的中年肥胖男性，在拔除全口牙后，病情明显加重，医生怀疑这是由无牙颌引起的。为了证实这一假设，对患者进行了连续两夜的自身对照多导睡眠仪（polysomnogram，PSG）研究，一夜戴用全口义齿以恢复咬合垂直距离，另一夜不戴。结果显示，戴用义齿时呼吸暂停低通气指数（apnea and hypopnea index，AHI）仅略高于拔牙前，而不戴义齿时的AHI却是拔牙前的两倍。患者仰卧位头影测量显示不戴义齿可导致前后咽壁的距离减小。随后该团队对6例无牙颌OSAHS患者的进行研究，发现不戴义齿导致AHI的增加和前后咽壁距离的减小。由此开始了无牙颌与OSAHS关系研究的先河。

近年又有学者进行了关于无牙颌与OSAHS关系的研究。对无牙颌是否为OSAHS的诱发因素，无牙颌引起OSAHS可能的机制，无牙颌OSAHS患者夜间是否应戴用义齿以及相关矫治器的制作进行了初步探索，现综述如下。

1 无牙颌是否为OSAHS的诱发因素

数位学者采用流行病学调查的方法研究无牙颌与OSAHS的关系。Tsuda等[1]对62例无牙颌患者进行Berlin问卷调查，结果显示有40.3%为OSAHS高危，显著高于普通人群的患病比例。但该研究存在明显不足，即调查的样本量过小。Emami等[2]通过问卷调查，比较153例无牙颌患者不戴与戴用义齿夜间睡眠质量和日间嗜睡情况，发现并无显著性差异。Zou等[3]采用改良版Berlin问卷调查中国北京400例无牙颌患者，其中有125例为OSAHS高危，占31.3%。Sforza等[4]于2010年针对欧洲普通老年人群进行Berlin问卷调查结果显示，31.4%的受试者为OSAHS高危。目前尚未有中国老年人群的大样本量Berlin问卷调查结果可供比较，但因为文献报道认为西方人群与亚洲人群OSAHS患病率相近，因此作者推论中国无牙颌人群的OSAHS高危比例与普通老年人群相近。

除了问卷调查的方法之外，也有学者重复Bucca的实验，对无牙颌患者进行自身对照PSG研究，但得到的结果并不一致。Pivetti等根据是否患有OSAHS将20例无牙颌患者分为2组，分别进行连续两夜的自身对照睡眠监测。结果显示在OSAHS患者中，与戴用义齿时相比，不戴义齿时其AHI显著升高，最低及平均血氧饱和度显著降低，前后咽壁的距离显著减小。在非OSAHS患者中，不戴义齿睡觉也引起了呼吸的紊乱。Bucca等又对48例受试者进行检测，结果显示戴用义齿睡觉时，48%的受试者AHI＞5；而不戴义齿睡觉时，71%的受试者的AHI＞5。然而最近一些研究则得到了不同的结果。Arisaka等[5]研究了34例受试者，结果显示戴用义齿睡觉后2/3的受试者的AHI下降，其余上升。而Almeida等[6]研究了23例受试者，结果显示大多数受试者戴用义齿睡觉后AHI增加，轻度OSAHS者及仰卧位时尤其明显。Chaccur等[7]对18例受试者进行检测，发现戴用义齿后AHI显著增加。Zou等[8]对9例无牙颌受试者进行检查，发现8例在戴用义齿后AHI值升高，只有一例AHI值下降，不戴义齿的平均AHI值为8.82，而戴用义齿后显著上升至11.72。Chen等[9]对30例无牙颌受试者进行检查，发现24例在戴用义齿睡觉后AHI显著增加，30例受试者的总体平均AHI值在戴用义齿后从13显著增加到16。Heidsieck等[10]在MEDLINE查阅关键词为“无牙颌”和“阻塞性睡眠呼吸暂停”的34篇原创文献，他认为很明显国际上对于无牙颌OASHS患者是否夜间应该戴用义齿尚未形成一致意见。Emami等[11]对1964～2015年之间MEDLINE上查阅到的多篇相关文献进行Meta分析，结果显示戴用义齿与否对睡眠质量没有显著性影响，但他同时指出不同的研究结果差异较大。

综合上述研究结果分析，对于无牙颌是否为OSAHS的诱发因素，目前尚无一致的结论。究其原因，各项研究缺乏标准化评价标准，以及采用全口义齿恢复垂直距离与天然牙列维持垂直距离的口腔状态存在差异可能是各研究结果相互矛盾的两个因素。

2 无牙颌引起OSAHS可能的机制

由于失去了牙齿对咬合垂直距离的维持，无牙颌患者通常出现面下1/3高度变短、下颌旋转等外形的改变，进而影响到头面部口颌系统及周围组织的解剖结构。Gupta等[12]比较了无牙颌患者戴用与不戴全口义齿的肺功能参数后发现，不戴义齿时的上气道通气量明显降低。同时，X线头影测量也显示不戴义齿时的咽后间隙明显减小。但上述观点并未得到广泛认可。有学者采用核磁共振的方法，较系统地研究了有牙列OSAHS患者的咬合垂直距离与睡眠呼吸障碍的关系，证实咬合垂直距离改变确实会引起上气道的截面积的改变。但该研究集中在有牙列患者群体，其垂直距离的改变范围是从正常垂直距离到最大张口位之间的范围，而无牙颌的研究重点则集中在减小的垂直距离到正常垂直距离的范围内。因此该研究结果仅有提示作用，对无牙颌患者还需进行有针对性的研究才能明确咬合垂直距离对患者上气道截面积的影响。

其他影响因素包括舌体异常[13，14]和神经肌肉功能损伤等。长期的无牙颌可导致舌体肥大，影响舌的位置和运动，易引起舌后间隙阻塞。长期的无牙颌还可引起上气道神经肌肉功能的损伤。研究表明，正常情况下神经肌肉活动的协调保证了上气道扩大肌（主要是颏舌肌）的收缩先于与吸气活动同步的隔肌，这样就在吸气期负压产生之前提供了一个稳定而通畅的上气道。反之，若上气道扩大肌收缩落后于隔肌，可能会使上气道阻塞更容易发生。

基于以上可能的机制，采取戴用义齿模拟天然牙的方法存在一定局限性。该方法仅能恢复咬合垂直距离，并不能够改变上气道神经肌肉活动的协调性。义齿基托挤占舌体空间且易松动浮起，也有可能对通气产生不利影响。

3 无牙颌OSAHS患者夜间是否应戴用义齿以及相关矫治器的制作

由于夜间戴用义齿可能会引起义齿性口炎，创伤性溃疡等问题，目前修复科医师通常建议患者睡前取下义齿，给予黏膜和软组织以休息。但对于有OSAHS高风险的无牙颌患者，例如肥胖及打鼾的老人，情况可能有所不同。假使夜间戴用义齿可以缓解OSAHS，则建议或许可改为白天避免使用义齿几个小时而夜间戴用义齿。但是，关于夜间戴用义齿是否可以改善OSAHS的研究结果莫衷一是。前文所述的几个自身对照睡眠研究得出了自相矛盾的结果。

口腔矫治器在治疗OSAHS的过程中发挥重要作用，通过前移下颌和舌体来增加舌根与咽后壁之间的距离。通常这类矫治器要求使用牙列固位，所以制作无牙颌OSAHS矫治器最大的挑战在于如何获得足够的固位力。

Nayar等较早报道了1例使用下颌前移装置（mandibular advancement device，MAD）治疗无牙颌 OSAHS患者的病例，他们将下颌前移到75%最大前伸位，并通过增加矫治器的下颌舌侧边缘伸展来防止下颌回缩脱位，取得了很好的效果。Giannasi等[15]在1例上颌无牙颌OSAHS患者的义齿上安装可调节的MAD，患者的AHI从18降到了2.2，最低血氧饱和度从83%升高到了92%，OSAHS症状得到明显缓解且没有明显的副作用。Piskin等[16]报道了1例使用MAD治疗全口无牙颌重度OSAHS患者的病例，治疗后AHI值从97.7降到了14.8，最低血氧饱和度也有了明显改善，作者加大了矫治器侧方基托，使其推移肥厚咬肌，利用肌肉的力量加强矫治器的固位，并且为舌体提供了更大的空间。Nelogi等[17]在全口无牙颌的轻度OASHS患者的义齿上安装了可调节的MAD，采用了颌垫加自凝树脂在前移下颌的同时增大了咬合垂直高度，患者的AHI从12降到了4，最低血氧饱和度也有了明显改善，随后24周的复查患者无不适主诉。值得注意的是，增大咬合垂直高度虽然能够增强固位效果，但是过大的咬合垂直距离可能引起下颌向后下的旋转，引起舌和软腭向后运动而使气道狭窄。因此具体应该增加多大的咬合垂直距离尚需要进一步探索。Keyf等[18]在1例下颌无牙颌轻度OASHS患者的义齿上安装了MAD，患者的AHI和最低血氧饱和度均有了明显改善，且无不适主诉。Kurtulumus等[19]使用自制的下颌和舌体前移装置治疗1例轻度OSAHS全口无牙颌患者，使其AHI值从8降到了4，作者认为，由于舌体固位装置由于不需要牙列的支持，可以被用来辅助治疗。但是Deane等[20]认为舌体固位装置虽然与MAD同样有效，但可能引起更多的副作用，例如舒适度差难以入睡，软组织疼痛和炎症，以及唾液分泌异常等，因此应谨慎使用。Tripathi等[21]对17例无牙颌OSAHS患者进行研究发现，使用全口义齿改装成的MAD后，受试者咽腔扩大，OASHS相关的症状明显好转。de Carlos等[22]使用种植技术增加MAD固位，取得了良好的治疗效果。由此可见，种植技术的发展将会彻底解决无牙颌OSAHS患者口腔矫治器的固位问题。

目前中国已经进入老龄化社会，占老年人口7%以上的无牙颌人群的呼吸睡眠障碍需引起关注，该病症具有影响范围广，危险性高，发生隐蔽，需要各学科合作治疗等特点。关于无牙颌与OSAHS的研究刚刚起步。对于无牙颌是否为OSAHS的诱发因素，无牙颌引起OSAHS可能的机制，无牙颌OSAHS患者夜间是否应戴用义齿以及相关矫治器的制作等问题都需要进一步探索。