体外膜肺氧合支持的重症肺炎患者行俯卧位通气的护理

汪丽虹，朱明丽，马建萍

（杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

体外膜肺氧合（ECMO）是一种呼吸循环支持技术，其原理是经导管将静脉血引到体外，在血泵的驱动下，使血液经过膜式氧和器，再输回体内起到心肺替代作用[1]，是心源性休克患者的重要支持治疗。重症肺炎又称“中毒性肺炎”或“爆发性肺炎”，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、谵妄、昏迷及重要脏器功能的损害。俯卧位通气（PPV）能通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，有利于引流分泌物，改善肺依赖区的通气血流灌注，减少膈肌和心脏对肺的压迫，改善胸壁的顺应性。体外膜肺氧和行俯卧位通气管理复杂，对护理人员技术要求高，本院危重症医学科收治ECMO支持下的重症肺炎行俯卧位通气治疗患者8例，现将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年1-12月ECMO支持下行俯卧位通气（PPV）的重症肺炎8例，其中男5例，女3例，年龄30-72岁，平均年龄（50.6±2.0）岁。ECMO 治疗时间 44~552小时，平均（209.5±3.0）小时。8例均急性起病，机械通气均无法改善氧和，氧合指数（PaO2/FiO2）61～98mmHg，通气血流比例无法纠正，胸壁的顺应性差，符合重症肺炎的诊断[2]。8例予ECMO联合PPV治疗，氧合指数由67mmHg上升至163mmHg，呼吸系统顺应性由18mL/cmH2O上升至41mL/cmH2O，8例均无相关并发症发生，5例成功撤除ECMO治疗后生命体征平稳，转入普通病房进一步治疗；1例因多脏器功能衰竭于ECMO治疗44小时后死亡，2例分别经ECMO治疗167小时、552小时后，在血管活性药物维持下心率、血压仍不稳定，家属放弃治疗。

2 护理方法

2.1 基础护理 （1）观察意识瞳孔的变化，警惕脑出血或脑血栓的发生。（2）循环与呼吸系统的监测。体外膜肺氧合运行早期（1-2天）以偿还氧债，纠正紊乱为主；运行中期（3-14天）以休息治疗为主；运行后期以调整参数，逐渐脱离ECMO为主。重症肺炎俯卧位后可引起生命体征及血氧饱和度的波动。密切关注心率、心律、血压、血氧饱和度的变化。8例中1例出现心律失常于运行早期因为多脏器功能衰竭而死亡，其余7例于运行中期不间断ECMO治疗，其中4例于运行后期逐渐停止，1例ECMO结束后继续PPV治疗。俯卧位治疗期间除外1例死亡，其余7例均出现心率增快、血压下降等血流动力学异常现象，及时予补液、升压及扩容等治疗后血流动力学变化均在可控范围。（3）镇静镇痛。8例均给予右美托咪定镇静，枸橼酸芬太尼镇痛，充分保证休息，降低氧耗。采用RASS量表[3]进行评估，每4小时镇静评分1次。ECMO早期镇静充分，RASS维持在-4-3分，只对身体刺激有反应或对声音有反应；中期有效镇静，维持RASS在-3-2分，对声音有反应，无法维持清醒超过10秒；后期白天唤醒，维持RASS在-2-1分，清醒不完全，但可维持清醒超过10秒。（4）密切监测活化凝血时间（ACT）[4]，关注实验室相关检查与检验，尤其是氧代谢监测。护理中严密观察气道、鼻腔、口腔、消化道中等出血情况。（5）预防院感。护理人员注意手卫生，防止交叉感染，病床边多处放置免洗手液，加强手卫生。（6）出入量记录。准确记录每小时尿量，4小时出入量，评估尿色。一旦发现尿量有变化，根据患者中心静脉压及血压等变化及时予利尿或补液治疗，平衡体液代谢。

2.2 人工气道护理 8例中1例行气管切开，其余7例均为经口气管插管，8例均予呼吸机支持，ECMO维持。俯卧位通气后，患者气道内痰液增多，由于重力因素口鼻腔分泌物也相应增多，护理人员及时有效吸痰，保持呼吸道通畅[5]。其中气管切开的气道护理较气管插管的气道护理管理难度大，要确保气切套管位置良好，吸痰时用手紧密固定套管，避免气切套管移位或滑出。所有人工气道管道妥善固定，刻度准确，导管通畅，选择密闭式吸痰装置，必要时由2名护理人员合作完成。观察痰液的性状，引流负压（＜-150 mmHg）、频次与时间，注意有无气道出血现象。密闭式留取痰标本，严格无菌操作，并均辅以胸部叩击，以促进滞留于背侧的分泌物排出。

2.3 导管护理 各导管均妥善固定，防止滑脱等护理意外事件。给患者翻身时护理人员用手保护各导管进行3次固定。防止导管压在身下，避免医疗器械相关性压力性损伤的发生。一般在ECMO辅助 18小时后血小板数量会明显减少[1]，且ECMO治疗期间为避免栓塞需要适当抗凝治疗，临床严密观察各导管置管口出血现象，预防大出血。（1）ECMO导管的护理。各组轮班护士认真评估ECMO导管位置及刻度，妥善固定，保证各电源氧源供应，检查确保各管道接头处连接紧密。每小时观察四肢末梢循环状况，包括皮肤温度及色泽，动脉搏动情况。一旦皮肤温度变凉、色泽变暗或者动脉搏动变弱甚至消失，立即配合医生予相应处理。（2）胃管的护理。为防止肠内营养不耐受的发生[6]，适当抬高床头 10°～15°，以 20mL/h 滴注营养液[7]，次/2h 回抽胃管，排除反流及误吸现象。胃管二次固定放置的位置随翻身而改变，与气管插管一起由U型枕开口处妥善放置。（3）尿管的护理。8例均选用精密集尿器[8]，每周更换一次，妥善固定，每日保持会阴部清洁卫生，用温水清洗尿道口、会阴区、导管表面。在导尿管与皮肤之间放置清洁棉布，以避免导尿管压迫皮肤。（4）深静脉的护理。严格无菌操作，8例患者中有5例为颈内静脉置管，3例为锁骨下静脉置管，严密观察置管处渗血情况，翻身时用手加以辅助，做3次固定。输液过程中严格防止气泡进入患者体内，所有药物都在视线可及范围之内。

2.4 皮肤护理 根据 Braden压疮评分表[9]进行评分，Braden为8-17分，平均12分，属于高危风险的患者应及时准确行预防压疮措施，无压力性损伤产生。翻身过程完全依赖医护人员实施，由医师和护士共同参与，禁止拖拉患者。压力性损伤是俯卧位通气的主要并发症[10]，俯卧位时，气管插管者头部放置U型枕1个，气管切开者使用2个U型枕，U型枕开口与气管插管和胃管同一方向，下方放置1-2个水枕，保持气道通畅。使用2个软枕抬高胸部，防口插管及气管切开套管受压，放置1个软枕抬高大腿，1个U型枕保护会阴不被受压，水枕垫高膝关节及踝关节防止受压。双上肢与身体平行放置或抬高与头平行[11-13]，防止臂丛神经损伤，在肘关节与腕关节处放置水枕，避免受压，并维持各关节处于功能位。护理人员每30分钟/次辅助患者抬头，2h/次适当调节各软枕、U型枕及水袋的位置。有3例因为明显消瘦，加用泡沫敷贴保护骨凸起处。

3 讨论

重症肺炎实施ECMO治疗的护理风险较高，在该基础上又予俯卧位通气治疗，增加护理实践难度。

ECMO治疗期间，心脏和肺得到充分休息，而全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态。此时膜肺可有效地进行二氧化碳排除和氧的摄取，体外循环机使血液周而复始的在体内流动。在机械通气时实施俯卧位通气，可以通过体位改变增加肺组织背侧的通气，增加肺泡通气功能，改善肺组织V/Q，提高氧合[14]，并且能减少呼吸机相关性肺炎及肺损伤的发生[15]。但俯卧位通气遇到以下情况需要停止[16-17]：（1）俯卧位通气4小时后指脉氧未改善；（2）心脏骤停；（3）严重的血流动力学不稳定；（4）恶性心律失常；（5）可疑的气管导管移位；（6）恢复仰卧位后，氧合指数≥150，PEEP≤10。 本组8例中5例病情平稳后转至普通病房，1例因为多脏器功能衰竭而死亡，2例因家属要求自动出院。结合临床实际，作者总结相关经验如下：（1）严密的生命体征观察，落实各项基础护理；（2）精致的气道护理；（3）精心的导管护理；（4）严格的皮肤护理。这些护理措施的实施保证了患者的安全。随着新技术新理念的发展，加强重症护理，减少和避免并发症，才能确保患者治疗的有效实施。