特利加压素引起低钠血症2例

王家辉，吕文，黄海涛，陶钱红，蔡云平

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006）

特利加压素具有收缩内脏血管、降低门脉血流和压力的作用，因而是治疗食管胃底静脉曲张出血（EGVB）的一线药物。部分患者在用药过程中发生腹痛、腹泻、高血压、心率减慢和低钠血症等一系列不良反应[1]，本文介绍2例特利加压素治疗引起低钠血症的病例，现报道如下。

1 病例介绍

例1 女，62岁。因 “反复呕血黑便10年”于2018年6日20月收住杭州市第一人民医院。既往有肝硬化食道静脉曲张重度病史10年，曾两次行食管曲张静脉套扎治疗；有脾脏切除手术史，有高血压病史7年余，最高血压160/95mmHg，服用“雷米普利”降压，血压控制尚可。体格检查：T 36.9℃，Bp 145/71mmHg，P 67 次/min，R 20 次/min；皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，移动性浊音阴性。实验室检查：血钠145mol/L，血钾4.5mol/L，血常规、甲状腺功能等正常。入院诊断：肝硬化失代偿期、食道曲张静脉套扎术后；脾切除术后；高血压病II级（高危）。入院后予艾斯奥美拉唑针40mg，2次/d，抑制胃酸；丁二磺酸腺苷蛋氨酸针1g及硫普罗宁针0.2g，1次/d，护肝；奥曲肽针0.6mg，1次/d，抑胃蛋白酶治疗。2018年6月21日行消化内镜检查，镜下距门齿30cm处见4条曲张静脉，以食道下段为主。当日镜下以6环套扎器对曲张静脉分别作螺旋型上升次序的套扎，曲张静脉未见出血。术后予特利加压素1mg降低门脉压力预防出血，2次/d，微泵输液，计划用药5天。2018年6月24日出现认知障碍，伴有烦躁及小便失禁， 查体：T 36.6℃，BP 185/95mmHg，P 74次/min，R 19次/min，查体无法配合。急查头颅CT 未见异常，生化：血氨 52μmol/L，钠 121mmol/L，钾3.33mmol/L。予3%氯化钠溶液200mL补充电解质，口服氯化钾治疗。复测血钠119mmol/L，自觉乏力感明显，继续3%氯化钠溶液200mL对症补充电解质，并停用特利加压素，次日复查电解质，血钠139mmol/L，并自觉无殊。出院后门诊随访，无明显不适主诉，血常规、生化等指标正常。

例2 男，61岁，因“呕血1天”于2018年6月8日收住杭州市第一人民医院。患者1天前无明显诱因下出现呕血，呕出鲜红色血液，约20mL，伴头晕、乏力。既往有乙肝肝硬化病史，自行服用抗病毒药物至今。 入院查体：T 37.3℃，BP 121/74mmHg，P 78次/min，R 20次/min。消瘦，皮肤巩膜无黄染，无肝掌蜘蛛痣，腹软，中上腹轻压痛，脾肋下2cm，肝肋下未及，移动性浊音阴性。实验室检查：血钠136mmol/L，血常规、甲状腺功能等正常。入院诊断：消化道出血，食管胃底静脉曲张伴出血考虑；慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化。入院后予艾斯奥美拉唑针40mg，2次/d，抑制胃酸；丁二磺酸腺苷蛋氨酸针1g及硫普罗宁针0.2g，1次/d，护肝；奥曲肽针0.6mg，1次/d，抑胃蛋白酶治疗。2018年6月13日行消化内镜检查，镜下见食道下段数条曲张静脉，未见明显出血，行6环套扎器对曲张静脉分别做螺旋型上升次序套扎，曲张静脉未见出血，术后予特利加压素1mg降低门脉压力预防出血，2次/d，微泵输液，计划用药5天。用药第4天出现低钠血症，血钠112mmol/L，伴乏力，生命体征稳定，予3%氯化钠溶液200mL对症支持。用药第5天复查电解质示血钠111mmol/L，症状同前。继续3%氯化钠溶液200mL对症支持，并停用特利加压素，后复测血钠131mmol/L。出院后门诊长期随诊，症状及实验室检查无明显异常。

2 讨论

门静脉高压是导致肝硬化患者EGVB的主要原因，因此有效降低门脉高压是治疗EGVB的关键，特利加压素是目前治疗食管胃底静脉出血的一线药物。特利加压素通过选择性地收缩内脏血管，减少静脉血流向门静脉，从而降低门脉压力，达到止血的目的。Solã等[2]的回顾性研究显示，特利加压素治疗至第5天时，血钠较基线下降超过10mmol/L的发生率为36%，Yim等[3]研究发现，特利加压素治疗至第5天时，血钠较基线下降＞10mmol/L的累积发病率为38.8%。

抗利尿激素有三种受体，V1受体主要位于血管的平滑肌细胞，它们的信号转导是由磷脂酶C的激活和细胞内钙的释放所介导的，这可以导致血管收缩；V2受体主要位于肾集合管，它们的信号传导主要是由腺苷酸环化酶的活化和cAMP的升高，它们的激活导致水通道蛋白的表达和它们掺入膜中，导致水重吸收增加；V3受体主要位于垂体，它们的信号传导主要是由腺苷酸环化酶的活化和cAMP的升高，这可以导致ACTH分泌的增加。特利加压素是一种抗利尿激素类似物，它可以选择性作用于V1受体，使内脏血管收缩，从而降低门静脉血流量和压力，达到止血的目的，同时其对V2受体有特殊的亲和力，这种亲和力使得肾集合管重吸收水增加，从而导致稀释性低钠血症的发生[4]。Kang等[5]的研究中，99例肝硬化食管胃底静脉出血的患者接受特利加压素治疗，其中58例未出现血清钠浓度下降，其接受特利加压素的累计剂量为（14.21±3.42）mg；有 41例出现血清钠浓度下降，其接受特利加压素治疗的累计剂量为（14.80±3.39）mg；两者用药剂量差异无统计学意义（P＞0.05），可见特利加压素的使用剂量与血清钠浓度的下降水平无关。

关于特利加压素治疗引起低钠血症的处理，首先应当立即停用特利加压素，多数低钠血症在停药后2-6天血钠可恢复至基线水平[6]，报道中的2例在用特利加压素前的血钠都处于正常水平，均在用药后的第4天出现低钠血症，并伴乏力和神经系统症状，静脉滴注高渗盐水治疗无效，血钠分别在停药后次日及第2天恢复。其次，可联合使用白蛋白以减少甚至改善低钠血症的发生。白蛋白通过提高血浆胶体渗透压，增加循环血量，从而增加肾脏灌注血症，减少血管加压素等分泌，减少肾小管对水的重吸收，改善稀释行低钠血症[7]。Praveen等[8]报道，47例 房室传导阻滞接受胃镜下套扎和特利加压素治疗（起始48小时，予2mg/6h，之后3天予1mg/6h），并未发生严重低钠血症，其中34例同时接受白蛋白治疗，特利加压素治疗 2-5天血钠水平较基线上升。再者，可适当补充高渗的氯化钠溶液，严重的低钠血症或血钠水平变化迅速，24小时内波动可超过9mmol/L，可导致严重的神经系统并发症，如中央的脑桥髓鞘溶解症或者癫等，通过补充高渗盐水可及时避免[7]。

虽然特利加压素治疗在治疗EGVB时引起低钠血症的概率并不大，但是在临床上仍不可忽视，在使用特利加压素的过程中应当严密监测患者的电解质情况并关注一般症状，必要时及时停用特利加压素。