啶虫脒中毒3例并文献复习

冯敏丽

（台州市中西医结合医院，浙江 温岭317523）

啶虫脒（acetamiprid）是一种新型的烟碱类高效低毒杀虫剂，通过神经系统突触后膜的烟碱乙酰胆碱受体起作用，广泛用于茶叶、蔬菜等作物害虫防治[1-2]。对啶虫脒的研究主要集中在农作物残留量的监测，而对人类危害方面的研究知之甚少。最近发现，啶虫脒对人体健康的危害较大，可导致恶心呕吐、多器官功能衰竭、甚至死亡[3-4]。本研究通过分析本院3例啶虫脒中毒的急救体会和复习国内文献报道的8例啶虫脒中毒患者[4-10]，探讨啶虫脒中毒对人体的影响及急救措施，为人类啶虫脒中毒的急救提供参考。

1 病例介绍

例1 男，22岁，2015年7月24日因“口服啶虫脒18小时”入院。18小时前因“工作矛盾”口服5%啶虫脒乳油剂8mL，出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐。既往体健。体格检查：T 36.6℃，P 74次/min，R 21次/min，BP 132/73mmHg。精神差，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反应灵敏，心肺（-），腹平软，神经系统（-）。诊断为啶虫脒中毒。经洗胃、阿托品等中毒急诊处理后入住普通病房。入院第2天，恶心、呕吐消失；头痛、头晕、乏力缓解，第4天消失。实验室辅助检查详表1。血常规、大小便常规、血肌酐、血尿素氮、心肌酶等均正常。于住院6天后症状好转出院，出院后1个月随访，患者自述无不适情况。

表1 例1实验室血清学指标

例2 女，84岁，2015年9月4日因 “误服啶虫脒8小时”入院。8小时前误服5%啶虫脒乳油剂20mL，出现恶心、呕吐。有高血压病史10余年。体格检查：T 36.8℃，P 84 次/min，R 16 次/min，BP 119/58mmHg。精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及肿大。诊断为啶虫脒中毒。予洗胃、阿托品等治疗，后收住病房。入院第1天，患者恶心、呕吐明显，多达10余次，当日血气分 析：pH 7.34，PO267mmHg，PCO265mmHg，BE-5.7mmol/L，乳酸 7.5mmol/L，SPO290.7%；查心电图示ST段改变；尿常规隐血（++）。次日症状缓解，复查血气分析 pH7.42，PO275mmHg，PCO279mmHg，BE 1.9mmol/L，乳酸1.0mmol/L，SPO293.5%，第3天症状消失。实验室辅助检查详见表2。肝肾功能、血常规、凝血酶原时间正常。于住院14天后好转出院，出院1个月后随访患者自述无不适。

表2 例2实验室血清学检查

例3 男，37岁，2015年9月25日因“口服啶虫脒10分钟”入院。10分钟前与他人争执后口服20%啶虫脒乳油剂后，出现恶心、呕吐，呕吐物含浓重的有机磷气味，口服剂量不详。既往史体健。体格检查：T 36.8℃，P 112 次/min，BP 102/80mmHg，SPO298%。神志清，回答切题，大汗淋漓，口吐白沫。右侧眼疾，左侧瞳孔2.5mm，对光反应灵敏。双肺听诊未闻及干湿性啰音，心律齐，心音低钝，腹平软。诊断为啶虫脒中毒。立即给予阿托品、洗胃、心电监护、输液等中毒后急诊处理。实验室检查示：胆碱酯酶17362μ/L，肌酐116.8μmol/L，谷草转氨酶59μ/L，CK-MB32μ/L， 肌红蛋白322.4ng/mL， 葡萄糖14.05mmol/L。血气分析：pH6.85，BE-28.8mmol/L，HCO3-4.5 mmol/L，乳酸20.0mmol/L。血常规、肝功能、电解质、尿素氮、凝血功能等均无明显异常。1小时后突发神志不清，HR65次/min，BP41/16mmHg，左眼瞳孔散大，对光反射消失，颈抵抗，两肺呼吸音降低，心音微弱。心电图示快速型房颤、室早、ST-T改变，立即给予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助通气及肾上腺素等治疗，于3小时后死亡。

2 讨论

啶虫脒的化学名称为“N-（N-氰基-乙亚胺基）N-甲基-2-氯吡啶-甲胺”，对动物的急性毒性有较高的致死率[11]。对人体产生的毒性报道较少，尸检报告显示在死亡病例的肝组织中有啶虫脒成分残留[4]。啶虫脒为胆碱酯酶抑制剂，其中毒症状具有胆碱酯酶抑制的特征。日本报道2例人啶虫脒中毒后的临床症状特点，发现啶虫脒中毒症状与有机磷中毒既有相似之处又不完全相同[12]。本文通过3例病例分析并复习文献，总结人啶虫脒中毒后出现一些临床特点，以提高对啶虫脒中毒的急救水平。

通过中国知网（http://www.cnki.net/）、百度学术（http://xueshu.baidu.com/）、 万方数据库（http://c.g.wanfangdata.com.cn/Periodical.aspx）以“啶虫脒”并“中毒”关键词搜索，共报道9例啶虫脒中毒患者，其中1例为尸检报告[4-10]，将其中8例病例与本文3例结合，对11例中毒患者进行总结分析。11例中男4例，女7例，女性高于男性。年龄14-84岁，平均（40±20）岁，年龄分布较广。病因大都与精神因素有关，情绪激动多见，具有一定的自杀倾向，其中吵架3例，工作不顺、误服、精神刺激、抑郁症各1例，原因不详4例，均有明显的口服啶虫脒史。11例均急性起病，病程 10分钟-18 小时，平均（4.7±5.4）小时。以恶心、呕吐等消化道急性中毒表现为首发10例（90.91%），其中2例伴有上腹痛、1例腹胀。患者口腔内分泌物或呕吐物含有农药气味应考虑“啶虫脒中毒”可能，11例中4例口腔出现白色分泌物，3例有农药味。啶虫脒中毒后，出现神经系统损害或神志改变，11例中出现神经系统损害8例（72.72%），嗜睡和昏迷各 3 例（27.27%）、昏睡和神志模糊各1例（9.09%）；同时1例伴头痛、头晕、乏力，1例见大汗淋漓。除了中毒症状外，实验室检查结果也有异常。胆碱酯酶降低是啶虫脒中毒的共同改变，8例（72.72%）在口服啶虫脒后出现胆碱酯酶降低。本文例1的胆碱酯酶在入院后第2天开始下降，第3天达谷值，并于第4天恢复，与肝功能的损害时间一致。对怀疑啶虫脒中毒患者，需动态检测血清胆碱酯酶。11例中7例（63.63%）伴有多器官损害，8例（72.72%）经及早抢救后预后良好且能达到痊愈，死亡 2例（18.18%），1 例（9.09%）放弃治疗。疾病的转归与口服啶虫脒剂量及浓度有关，据报道口服5%啶虫脒乳油剂8mL或3%啶虫脒乳油剂10mL就可引起中毒表现，且病程进展迅速，症状多在第2天好转。2例死亡患者中，1例口服20%啶虫脒乳油剂（量不详），3小时内死亡；另1例口服20%啶虫脒乳油剂100mL后死亡，具体死亡时间不详。

阿托品是首选治疗药物，确诊后需及早使用。目前人体内啶虫脒的半衰期尚未清楚，参考农作物的半衰期以及机体中毒后的临床表现和胆碱酯酶变化，阿托品的使用疗程需在1周以上[11，13-14]。对于疾病较重的患者，早期进行血液灌洗也是有效的治疗方法[6]。目前，对啶虫脒所造成的危害及机制尚未完全清楚，需要人们进一步去探索。有研究发现它能引起生殖功能下降、体质量降低、行为异常[15-16]。长期低剂量口服啶虫脒后将导致线粒体呼吸链功能障碍、氧化状态受干扰、线粒体膜完整性受到破坏[17]。