经导管卵圆孔未闭封堵术后致分离（转换）性障碍1例

马俊丽，李言鹏，陈刚，米琴

作者单位：1 730030 兰州,兰州大学第二医院心内科;2 730030兰州,兰州大学第二医院急诊科

1 病例

患者女性，43岁，主因“间断头晕伴胸闷、气短10年，加重半年”入院，患者既往体健，院外经颅多普勒超声（TCD）未见异常，头颅磁共振成像（MRI）示：双侧侧脑室周边白质、半圆中心轻度脱髓鞘改变。心脏彩超示：二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，卵圆孔未闭。入院查体：生命体征平稳，心肺腹未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。入院辅助检查：常规、生化、甲功、凝血功能等均正常。生理盐水发泡试验阳性（支持右向左分流，大量，固有型）。入院诊断：卵圆孔未闭。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，经评估无PFO封堵术禁忌症后，在我院导管室行先心病封堵术，手术顺利，术后复查生理盐水发泡实验阴性，口服阿司匹林肠溶片100 mg及氯吡格雷75 mg 1/d。术后前2 d患者诉全身乏力，术后第3 d夜间，患者突发右侧肢体无力。查体：伸舌右偏，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力不高，病理征未引出，大小便正常，可下床活动，头颅CT未见异常，血电解质K+3.02 mmol/L，给予口服氯化钾治疗后K+恢复正常。术后第4 d上述症状加重，不能下床活动，查体：右上肢肌力3级，左上肢肌力4级，双下肢肌力2级，巴氏征阴性，腱反射未引出，肌张力低，大小便正常，复查头颅CT、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶均未见异常。考虑分离（转换）性障碍即癔症，仔细询问病情，发现患者自从入院来总担心自己的病情及焦虑，经抗焦虑、暗示疗法、电击疗法后，患者自觉症状好转，可下床活动。出院诊断：①卵圆孔未闭封堵术后；②分离（转换）性障碍。

2 讨论

卵圆孔未闭（PFO）是出生后卵圆孔瓣未能与继发隔粘连、融合而导致心房水平分流的一种成人先天性心脏疾病，人群患病率约20%[1]，PFO通过矛盾性栓塞，可能是引起隐源性卒中的原因之一。近年来随着先心病介入治疗的快速发展，经导管PFO封堵术成为预防中青年隐源性卒中和偏头痛的一种有效治疗方法[2,3]，但术后的隐源性卒中与分离（转换）性障碍却很难鉴别。

分离（转换）性障碍源于歇斯底里，由于歇斯底里在非医学界被广泛理解为无礼行为的贬义词，故在中国称为癔症。国外报告分离（转换）性障碍的终身患病率女性为3‰～6‰，男性少见，其病因为：对应激事件的经历和反应是引发本病的重要因素；在人格方面具有暗示性、情感性、自我中心性、表演性、幻想性特征的个体，为分离（转换）性障碍发生的重要人格基础。临床表现复杂多样，其主要表现为运动功能障碍：肢体瘫痪，可表现为单瘫、截瘫或偏瘫；起立不能、步行不能，但在暗示下，可能随着音乐翩翩起舞。体格检查、神经系统检查和实验室检查都未发现相应的器质性损害，其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征，症状在被观察时常加重[4]。

根据患者症状体征及检查结果，在排除脑卒中、横纹肌溶解综合征等器质性疾病后，考虑为癔症，经对症治疗后好转出院。通过查阅文献发现，手术前后心理应激可引起患者的心理障碍，在术后第3 d患者出现症状时，未及时采取心理疏导，导致第4 d患者症状进一步加重。PFO封堵术创伤虽小，但也会对患者造成心理压力，成为新的应激源，引起应激性的心理和生理反应。术前心理应激反应最典型的表现是焦虑、抑郁、恐惧、紧张和愤怒，包括对手术危险性、并发症、术后康复、经济负担等多方面的过度担心，导致交感神经兴奋使体内儿茶酚胺及肾上腺皮质激素，特别是糖皮质激素分泌增加，引起身心不适的非器质性疾病。陈雅珍等[5]研究发现，心脏介入术使患者焦虑的发生率为93%，术前行为及心理进行干预可明显缓解患者焦虑情绪并减少术后并发症，此外Herrmann等[6]发现术前让患者观看手术过程录像能使焦虑计分显著降低。

通过本例诊治，我们的经验是：①PFO术后出现隐源性卒中和（分离）转换障碍尚无明确的诊断依据，只能通过完善检查进行排除性诊断；②PFO术前的心理准备很重要，在临床工作中，不应忽略患者手术前后的心理变化；③PFO患者术后康复治疗中，应更加关注女性患者。