CT引导下Hook-wire穿刺定位在肺磨玻璃结节诊疗中的效果分析

顾勤花 李鸿伟 沈琦斌 闵伟伟 李冬 谢忠海

近年来，随着CT体检的普及，肺磨玻璃结节（groudglass opacity，GGO）的检出率越来越高。胸腔镜手术创伤小，手术过程安全，配合术中快速冰冻切片，能达到诊断和治疗的双重效果，是目前治疗肺GGO最有效的方法。但由于GGO病灶体积小，实性成分低，再加上术中肺萎陷造成的位置变化，因此一些位置较深的病灶，难以在胸部CT和直视下精确定位。盲目切除可能增加手术创伤、遗漏病灶，甚至因无法找到病灶而中转开胸[1-3]。Hook-wire穿刺定位最早由Mack等[4]于1992年用于肺部结节定位，至2009年引入国内并逐步推广[5-6]。因其操作简单、应用性强、并发症少，已成为临床上接受最广的肺GGO定位方式[7]。本研究总结2018年1至12月本科收治的肺GGO手术患者，评价术前Hookwire穿刺定位在肺GGO胸腔镜治疗中的安全性和有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年1至12月本科共收治的137例术前行Hook-wire针穿刺定位的肺GGO患者，其中男 66 例，女 71 例，年龄 23~84（54.56±12.57）岁。共定位结节156枚：左上肺结节47枚，左下肺结节21枚，右上肺结节50枚，右中肺结节8枚，右下肺结节30枚；单个结节穿刺121例，多个结节穿刺16例（包括2个和3个）。所有患者完善术前准备后，于手术当天清晨行CT引导下行Hook-wire针穿刺定位，定位成功后即送手术准备室等待手术。

1.2 术前准备 术前常规禁食8h，准备胸腔闭式引流装置备用，手术当天清晨平车推入CT穿刺定位室，携带近期的胸部CT作为术中参照，并根据结节位置决定穿刺体位（仰卧位或侧卧位，病灶一侧向上）。

1.3 穿刺过程 （1）先行普通胸部CT平扫检查，再次核对病灶位置，并在体表放置自制金属排针作为参照。（2）缩小范围后再行区域内胸部高分辨率CT，明确病灶的准确位置并调整金属排针，确定并标记穿刺点（注意避开骨性组织、肺叶间裂和较大的血管，尽量垂直体表以缩短穿刺距离），测量穿刺点到病灶的距离。（3）常规消毒铺巾后，2%利多卡因逐层浸润麻醉，在CT引导下将Hook-wire穿刺针带针套穿入病灶周围1cm范围内（注意避免直接穿刺入结节，穿刺针应适当超过结节深度，一般不超过1cm以免阻挡直线切割路径），确定穿刺位置满意后释放穿刺针，退出针套。（4）再次复查胸部CT，确认穿刺针位置及有无并发症（如有需要可及时行胸闭引流）。（5）紧贴胸壁剪断穿刺针残端，无菌敷贴覆盖穿刺点后送手术室并记录穿刺针深度、穿刺时间及穿刺后并发症情况。

1.4 手术过程及方式 所有患者均于胸腔镜下完成手术，患者取健侧卧位，暴露穿刺位置，插管全身麻醉后单肺通气，胸腔镜探查胸腔有无穿刺部位出血，拔除残留于胸壁内的穿刺针尾端并向上适当提起穿刺针，使结节浅表化。直线切割闭合器楔形切除GGO后根据穿刺针位置剖视标本，记录结节大小、位置、距脏层胸膜距离等，送术中快速冰冻，如冰冻提示为浸润性腺癌，而患者一般情况（包括年龄、基础疾病、心肺功能等）允许，需进一步扩大手术范围，行根治性肺叶切除并清扫淋巴结。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以 表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺基本情况 137例患者，共定位GGO 156枚，平均穿刺深度（27.56±8.46）mm，穿刺时间（21.37±6.28）min。穿刺后CT显示Hook-wire穿刺定位成功率为100%，实际术中发现4例患者穿刺针脱落，实际穿刺成功率为97.1%。脱落后的穿刺针游离于患侧胸腔内，未引起明显并发症，结合肺表面穿刺点的位置及术前CT影像，均成功定位病灶并完整切除。

2.2 不同结节数目血、气胸发生率的比较 穿刺后CT发现45例患者出现不同程度的并发症，总体并发症发生率32.8%，其中包括气胸25例（18.2%）、血胸（包括肺内/周血肿）25例（18.2%）和血、气胸 5例（3.6%），其中16例穿刺多枚结节患者并发症9例（56.3%），气胸6例（37.5%）、血胸（包括肺内/周血肿）5例（31.3%），血、气胸2例（12.5%）。单个结节发生血、气胸36例（29.8%），多个结节发生血、气胸9例（56.3%），差异有统计学意义（χ2=4.498，P＜0.05）。

2.3单个结节不同穿刺部位血、气胸发生率的比较穿刺部位为左侧时发生血、气胸16例（29.1%），右侧为20例（30.3%），上肺为21例（27.3%），中肺为2例（50.0%），下肺为13例（32.5%），这些不同穿刺部位血、气胸发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有血、气胸患者没有明显症状，肺压缩量均＜20%，无需特殊处理。

2.4 单个结节不同穿刺深度血、气胸发生率的比较穿刺深度为≤20mm时发生血、气胸1例（6.7%），21~30mm为16例（25.8%），31~40mm 为13例（40.6%），＞40mm为6例（50.0%），比较发现穿刺深度与血、气胸发生率有关，且随着深度的加深其发生率越高（P＜0.05）。

2.5 手术方式及病理结果 根据术中冰冻病理结果，结合病灶位置及患者基础状况，最终行胸腔镜下楔形切除术93例，更改手术方式44例，其中肺段切除术7例，肺叶切除术37例。所有157处GGO病灶平均直径（0.84±0.31）mm。术中冰冻病理显示：良性病变（包括纤维增生结节、结核、炎性结节、蔓状血管瘤、淋巴结）42枚，不典型增生3枚，原位癌46枚，微浸润腺癌7枚，浸润性腺癌56枚，神经内分泌肿瘤1枚，肠转移癌1枚，术后病理均与术中快速冰冻病理相符合。

3 讨论

肺GGO是一种影像学上的描述，指肺血管影和支气管影被部分掩盖的区域，其内原本的含气组织被细胞成分部分取代，病理结果可能为恶性肿瘤、炎症、纤维灶、结核等。有报道称，随访中持续存在的GGO中50%以上术后病理证实为肺癌[8-9]，其中以不典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润癌多见[10-11]，恶性率比实性结节更高。研究表明，不典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润癌病灶切除术后患者的5年生存率达到或接近100%，Ⅰ期肺癌术后5年生存率为60%~90%，分期越晚，生存率越低[11-12]。因此，早期诊断和外科治疗在肺GGO诊疗中至关重要。然而，由于GGO的本身特性，如何准确定位是胸外科医师面临的难题。

Hook-wire穿刺定位作为一种术前辅助手段，其主要作用在于标识某些无法直接定位病灶的位置，帮助手术医师术中精确定位，找到病灶并完整切除，同时减少不必要的肺部损伤并缩短手术时间。Mahvash等[13]通过Mate分析19篇肺部小结节定位相关文献，结果显示CT引导下Hook-wire定位成功率为86%。经过数年的临床应用，穿刺技术逐步成熟，穿刺定位成功率也越来越高。赵扬等[1]通过术前定位100例肺部小结节患者，定位成功率达到100%，且无一例发生严重并发症。Klinkenberg等[14]对150例肺部小结节患者进行术前定位后行胸腔镜下手术切除，病灶切除率达到96%以上，病灶中组织学切除率为100%。黄小燕等[15]对比Hookwire双钩定位针与传统单钩定位针定位效果，两组定位成功率均接近100%，且双钩定位针能明显降低脱钩风险。本研究采用单钩Hook-wire针，病灶穿刺定位成功率为97.1%，胸腔镜下病灶切除率100%，与以往的研究基本符合。临床实践和应用研究均表明，CT引导下Hook-wire针穿刺定位肺部结节是可行的。

Hook-wire穿刺针作为一种稳定的固体标记，在CT和肉眼下都能有效辨识，没有美蓝等有色液体标记物易扩散的缺点，也没有放射性核素定位或者弹簧圈定位后带来的放射线及电离辐射暴露的风险，穿刺过程简单，成功率高，能有效提高手术切除的效率，是目前应用最为广泛的肺部结节定位方式，但也存在一定的风险和局限性。术前穿刺定位作为肺部小结节手术前的预操作，其主要的风险就在于穿刺结束到手术进胸的时间窗内。Hook-wire针移位和脱落是导致定位失败的主要原因，对其发生率目前各方说法不一，但脱位原因基本一致[16-18]，分别为：（1）患者体位变化导致脱落，穿刺定位后患者可以自由活动，这是Hook-wire针定位的优点，但也容易导致活动过程中胸壁与肺之间相对位置的变化；此外，前往手术室时需要对患者进行多次过床和搬运，该过程中任何被动的体位改变均能引起穿刺针移位脱落。（2）穿刺角度导致脱落，Hookwire针穿刺一般要求垂直于胸壁并且取最短路径进针，但某些特殊情况下（如肋骨或肩胛骨阻挡）必须有一定的角度时，就可能导致穿刺针与胸膜之间产生较大的摩擦力，引起脱落[19]。（3）呼吸运动和肺萎陷导致脱落，下叶肺活动度受呼吸运动影响大，且术中单肺通气后肺组织萎陷，脏壁两层胸膜分离，易导致穿刺针脱出肺组织，尤以浅表肺结节定位后常见[20]。本研究中有4例患者出现穿刺针脱落，脱钩率2.9%，整体成功率与以往的研究接近，其中有3例患者穿刺过程中由于受到肋骨阻挡，穿刺点与脏层胸膜存在一定夹角，另1例穿刺深度较浅（15.1mm）。

血、气胸是最常见的并发症，有报道称穿刺术后气胸发生率为7.5%~49.1%，血胸发生率为7%~30%，但其中绝大部分为无症状血气胸或局部肺内血肿形成，不需要特殊处理[21-22]。杨肖华等[23]报道了110例经皮肺穿刺患者，术后出现气胸27例（24.5%），出血28例（25.5%），同一部位反复穿刺会导致气胸概率大大增加，而血胸的发生率则与穿刺路径的长度成正相关；另外穿刺针的直径也是影响术后血气胸发生率的重要因素。本研究137例患者整体血、气胸发生率为32.8%，单枚结节穿刺为29.8%，多枚结节穿刺为56.3%，穿刺次数越多，血、气胸发生率越高。不同穿刺部位在血气胸发生率上并未表现出明显的差异；而穿刺深度越深，血、气胸发生率也会随之增加。张浩等[24]则认为病灶直径≤20mm、距离膈面短径≤5cm、穿刺深度＞5cm、穿刺胸膜角度＞50°、穿刺次数≥2次、穿刺时间≥20min、患者年龄＞60岁以及合并肺部疾病，都是增加肺穿刺风险的不利因素。另外术后穿刺部位疼痛也是另一个常见的并发症，主要原因是壁层胸膜痛觉神经末梢丰富，如穿刺过程中浸润麻醉不充分，则易引起疼痛，甚至发生胸膜反应。因此，Hook-wire穿刺定位需要选择合适的患者，也需要经验丰富的穿刺技师。

综上所述，CT引导下Hook-wire穿刺成功率高、简单易行，虽然存在一定的并发症发生率，但危重情况少，是一种安全可行的术前定位方式。只是需要选择合适的患者，也需要经验丰富的穿刺技师执行。