股动脉-大隐静脉内瘘建立长期透析通路的临床观察

周金成，雷文晖，王剑

（丽水市中心医院，浙江 丽水 323000）

随着透析技术的不断进步，慢性肾衰竭患者寿命显著延长，经十年左右的血液透析后，越来越多患者面临透析通路耗竭的问题[1]。目前认为自体动静内瘘为血液透析患者的首选[2]，然而临床工作中越来越多的透析患者无法建立传统的自体动静脉内瘘。对于自体血管条件差的尿毒症患者，下肢血管动静脉内瘘（arterio-venous fistula，AVF）或者人工血管动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）是重要的备选途径[3]。查阅相关文献，目前股动脉-大隐静脉内瘘或者股动脉-人工血管-大隐静脉人工血管内瘘报道较少。本文对5例多次行深静脉透析导管置管、自体动静脉内瘘成形术和内瘘狭窄处球囊扩张术后透析流量不佳、透析通路耗竭的患者建立股动脉-大隐静脉内瘘或者股动脉-人工血管-大隐静脉人工血管内瘘，通过观察总结经验，为透析通路建立困难患者提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2014年5月-2018年7月本院行透析通路更换的5例为研究对象，其中女4例，男1例，年龄40-75岁，中位年龄62岁；4例为慢性肾小球肾炎，1例为糖尿病肾病；5例均合并高血压、肾性贫血及下肢动脉硬化，1例慢性乙型病毒性肝炎；透龄2-6年，中位时间4年，既往均有上肢自体动静脉内瘘使用史，其中3例因自体动静脉内瘘功能不良，1例因双腔透析导管血流量<150mL/min，1例因自体动静脉内瘘失功，来院更换血透通路。入院后5例中行AVF 3例，行AVG 2例。

1.2 手术方法 （1）股动脉-大隐静脉AVF术：仰卧位，常规消毒铺巾，在左（右）腹股沟区沿左（右）股动脉走行作纵长约10cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织及股动脉鞘，解剖左（右）股动脉、左（右）侧大隐静脉，确定血管走形形态正常后行左（右）股浅动脉-大隐静脉内瘘术。在股动脉内侧暴露游离出大隐静脉主干及膝上段约25cm备吻合，远端结扎。近段用阻断夹钳后充分扩张大隐静脉残端，近端大隐静脉作大腿前面皮下“U”形隧道，将大隐静脉近端通过皮下隧道引至左股浅动脉前外侧备吻合；暴露游离出股动脉、股深动脉和股浅动脉，分别绕阻断带控制，静脉注射肝素针25mg并转流5分钟后分别阻断股总动脉、股深动脉和股浅动脉。确认大隐静脉与左（右）股浅动脉行端侧吻合可靠，吻合口位置约在腹股沟皮纹水平以下，股动脉排气后依次开放股深动脉、股浅动脉、股总动脉。术后观察左（右）侧大隐静脉建立左（右）股浅动脉-大隐静脉内瘘术后血流通畅水平，听诊吻合口震颤、杂音。（2）股动脉-大隐静脉AVG术：麻醉、体位、切皮及前期组织分离同AVF手术。仔细分离“U”形大隐静脉，分别在近心端及远心端大隐静脉处阻断，在“U”形最低点剪开大隐静脉，肝素水冲洗备吻合；分别修剪血管断面后以Gore Tex CV血管缝线作人工血管-大隐静脉近心端吻合可靠，作左（右）大腿前面皮下“U”形隧道，将人工血管通过皮下隧道引至远心端大隐静脉前外侧备吻合，明确人工血管-大隐静脉远心端缝合可靠，排气后依次开放远心端及近心端，检查吻合口是否通畅，听诊震颤，使用止血纱布局部压迫止血。再次检查创面无活动性出血，清点器械纱布无误后冲洗手术野清洁，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后1周常规速碧林4000U/d皮下注射抗凝，头孢曲松针1.0g/d，静脉滴注预防感染。观察患者脉膊、血压、呼吸频率、氧饱和度及透析、通路特征（震颤和杂音）。股动脉-大隐静脉内瘘建立术后，可触及震颤，透析时血流量>300mL/min提示内瘘成熟良好，以300mL/min的血流量在30天内行8次功能良好的透析即为成熟通路[4]，提示手术成功。术后3个月门诊随访，复查血管B超，了解内瘘成熟情况，透析使用期间由专科护士评估以确保其通畅，并评估内瘘皮下有效穿刺长度，必要时行二期人工血管动静脉内瘘术。如血管B超提示内瘘吻合口狭窄时及时处理，必要时行介入下球囊扩张狭窄处，如血栓形成，应及时手术取栓，确保通畅。

2 结果

5例均获随访，手术均一次成功。术后4例发生不同程度手术侧下肢肿胀，其中自行消退3例，1例予以芒硝外敷、口服地奥司明片、远红外线照射改善静脉回流后肿胀消退。5例术后无明显出血，术后随访12~31个月，3例AVF患者分别在术后12、16、21月发生内瘘闭塞，其中1例内瘘成熟不佳，血管充盈不明显，并拒绝股动脉-大隐静脉AVG手术，于术后12月内瘘震颤消失；其余2例内瘘通畅，成熟良好，因内瘘皮下有效穿刺长度较短，血透时穿刺困难，遂在术后4月行二期手术，接入人工血管，建立股动脉-大隐静脉AVG内瘘，术后人工血管内瘘通畅，每周3次使用内瘘进行血透，透析时血流量250~300 mL/min。2例行AVG术的患者，1例术后1年出现内瘘功能不良，流量下降，检查发现吻合口血栓形成，予手术取栓，流量恢复，术后1月再次出现吻合口血栓，流量小无法行血液透析，改左颈内静脉透析导管进行血透；另1例AVG内瘘通畅，进行正常维持性血透。

3 讨论

随着血液透析人群的扩大，越来越多的透析患者上肢血管资源的耗竭，无法建立自体动静脉内瘘或者上肢人工血管内瘘[1]，这部分患者不得不选择下肢动静脉内瘘[5]。根据指南，下肢动静脉内瘘或下肢人工血管动静脉内瘘为上肢 （腕部、肘部）自体动静脉内瘘、前臂AVG和上臂AVG之后的选择。由于多数患者透龄较长，上肢动静脉通路的长期使用，透析多年后上肢通路衰竭，无法再次建立自体动静脉内瘘或者人工血管内瘘。此时，下肢AVF、AVG的选择优于中心静脉导管[2，6]。股动脉、大隐静脉位置相对表浅，血管管径较大，手术操作简单、建立方便。但下肢离尿道肛门较近，卫生情况较上肢差，下肢血管内瘘较上肢血管内瘘易感染；在老龄化透析人群中，下肢动脉硬化狭窄、闭塞发病率高，故较上肢内瘘易形成血栓，本组中1例AVG患者因反复吻合口血栓而改用左颈内静脉透析。

本研究中3例AVF患者均在2年内不同时间内瘘闭塞，分析成因系通路内血栓形成，1例内瘘成熟不佳者血管管径过细，增加动静脉内瘘成形术操作难度，其次较细血管影响了内瘘的血流量；其余2例考虑吻合口狭窄伴血栓形成导致通路闭塞，慢性肾衰竭可导致血管结构功能的异常，促使吻合口管径缩小，同时由于原发病患者本身处于高凝状态、血压波动大、透析中抗凝力度不足等多种因素均可导致血栓形成，临床需根据病情及时调整抗凝力度，维持血压稳定，穿刺后使用适当的力度压迫止血。

文献报道，下肢人工血管动静脉内瘘主要并发症包括感染、栓塞、出血等[3，7-8]。本研究发现，股动脉-大隐静脉AVF或股动脉-大隐静脉AVG内瘘手术包括下肢肿胀、血栓形成、静脉端吻合口狭窄等，术后下肢肿胀是最常见的并发症，多可自行消退。

综上，随着人口老龄化、糖尿病高发、肾衰竭患者钙磷代谢紊乱等因素导致上肢AVG、AVF的建立越来越难，而股动脉-大隐静脉AVF或股动脉-大隐静脉AVG内瘘建立相对简单，并发症可控。当血液透析患者无法建立上肢血液透析通路时，股动脉-大隐静脉AVF或者股动脉-大隐静脉AVG可作为备选。